FAKULTAS KEDOKTERAN

Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231

Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568
http://www.universitasbosowa.ac.id
TEMPLATE UJIAN STATUS PASIEN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BOSOWA

TOPIK : DM Tipe II + Ulkus Kaki Diabetik + GERD

BAGIAN : Penyakit Dalam
HARI/ TANGGAL : Rabu, 10 Agustus 2022
DOSEN PENGUJI : dr. Ichwan Sapta Hadi, Sp.PD

Data Pasien

Nama : Tn H

Umur : 47 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Pernikahan : Menikah

Alamat : Jl.Malino Gowa

Tanggal Masuk : 06-08-2022

Bangsal : Ruang Baji Nyawa

No.RM : 404647

Diagnosa Masuk : Vomiting pro evaluasi post op diabetic foot

Status Medis Pasien

- Keluhan utama : Mual

- Anamnesis :
Seorang pasien laki-laki usia 47 tahun masuk RSUD Labuang Baji dengan keluhan mual yang dirasakan
sejak 1 minggu yang lalu disertai muntah frekuensi 5x, nyeri ulu hati (+), BAB dan BAK lancar, demam
(-), batuk (-), sesak (-), nafsu makan berkurang. Riwayat post amputasi kaki kanan kurang lebih 1
minggu yang lalu .

- Riwayat Penyakit Dahulu : DM Tipe II

- Riwayat Keluarga : -

1
 FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231
Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568
http://www.universitasbosowa.ac.id

Pemeriksaan Fisik Umum

- Status Generalisata :
Pasien datang dengan keadaan umum lemah dengan kesadaran CM (E4V5M6)

- Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital:

Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Respirasi : 20x/menit
Nadi :88x/menit
Suhu Axila/Rektal : 36,5 C
SpO2 : 98%

- Kepala dan Leher

Kepala : Normocephal
Leher : Massa Tumor (-), Kaku Kuduk (-), Pembesaran Thyroid (-), Pembesaran KGB (-)
- Thoraks:
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri
Palpasi : Vokal fremitus normal, nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi :normal, sonor
Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)
- Jantung
Inspeksi : Datar, ikut gerak napas
- Abdomen
Auskultasi : Peristaltik normal
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+)
Perkusi: Timpani
- Ekstremitas inferior dextra et sinistra
Inspeksi : edema (+/+), amputasi ibu jari kanan
Palpasi : nyeri tekan

2
 FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231
Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568
http://www.universitasbosowa.ac.id

Pemeriksaan Laboratorium (06/08/2022)

Darah Rutin Hasil Rujukan
WBC 12,51 103/uL 4,11-11,30
RBC 3,62 106/uL 4,50-5,90
HGB 10,2 g/dl 14,0-17,5
HCT 30,6 % 41,5-50,4
MCV 84,5 fL 80,0 – 96,1
MCH 28,2 pg 27,5-33,2
MCHC 33,3 g/dl 33,4-35,5
PLT 351 103/uL 172-450
RDW-SD 55,2 fl 37,0-54,0
RDW-CV 18,0 % 11,6-14,6
PDW 8,1 fl 9,0-17,0
MPV 8,6 fl 9,0-13,0
PLC-R 13,9 % 13,0-43
NEUT 8,98 103/ul (71,8%) 1,8-7,7 (37-72%)
MONO 0,94 103/ul (7,5%) 0,00 - 0,80 (0,0-14,0%)
LYMPH 2,31 103/ul (18,5%) 1,00 - 4,80 (20,0-50,0%)
GDS 61 mg/dl <200

a. Diagnosis Kerja
- DM Tipe II post op diabetic foot dextra
- GERD

b. Tata Laksana :
- RL 20 tpm
- Ceftriaksone 2x1 gr/i.v
- Omeprazole 2x1/ i.v
- Ondansetron 2x1/i.v

3
 FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231
Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568
http://www.universitasbosowa.ac.id
- PCT 3x1/drips
- Furosemide 1-0-0
- Sprinolactone 2mg 1-0-0
- Onoiwa 3x2
- Konsul btkv

Mengetahui Mahasiswa
Dosen/Dokter Pembimbing

Dr.Ichwan Sapta Hadi, Sp.PD Nafiatul Muasyarah

NIM : 4521112050

4
 FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231
Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568
http://www.universitasbosowa.ac.id

1. Diagnosis : Herpes Simplex/ Herpes Labialis

2. Differential Diagnosis : Impetigo Vesiko Bulosa

3. Prognosis : Terapi secara dini menghasilkan prognosis yang baik ( masa penyakit lebih
singkat dan rekurensi jarang) jika imunitas menurun infeksi dapat semakin parah yang dapat
berakibat fatal.

4. Pengobatan :

Asiklovir 3x400 mg/hari selama 7 hari, Maxprinol 500 mg pemberian 2x1 , Natrium
Diclofenac 2x50 mg/hari

Obat Topical : Asiklovir Cream 10 gr, Gentamicin Cream 5 gr, Asam Salicyl pemberian
pagi-sore di oles tipis tipis

5
 FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231
Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568
http://www.universitasbosowa.ac.id

Analisa Diagnosis :

Pada pasien ini di diagnosis dengan herpes simplex/herpes labialis dimana pada pasien ini
mengeluhkan adanya ruam dan juga bercak merah pada daerah wajah dan bibir yang dirasakan sejak
satu hari yang lalu, ada pembengkakan kelenjar (+), riwayat pergi make up di salon beberapa jam
sebelum timbul bercak pada daerah wajah, riwayat alergi (-), riwayat keluarga (-), riwayat
pengobatan sebelumnya (-), demam (-), pada pemeriksaan inspeksi ditemukan efloresensi berupa
papul, makula, dan vesikel dengan dasar eritem. Pemeriksaan penunjang tidak di lakukan pada
pasien disini mengarah ke HSV tipe 1 atau Herpes Simplex Virus yang di sebabkan oleh herpes
simplex virus (herpes hominis) dimana pada penularannya atau predileksinya daerah mulut dan
rongga mulut atau dari pinggang ke atas. Pada pasien mengalami infeksi primer dimana berlangsung
lebih lama dan berat, kira-kira tiga minggu dan dapat disertai gejala sistemik seperti demam,malaise
dan anoreksia dapat juga disertai dengan pembengkakan kelenjar limfe. Biasanya pada kulit di
temukan vesikel yang berkelompok di atas kulit yang sembab atau eritematosa, berisi cairan jernih
dan kemudian menjadi seropurulen, dapat menjadi krusta kadang-kadang mengalami ulserasi dan
tidak terdapat indurasi. Untuk itu yang dapat diberitahu kepada pasien untuk tidak terlalu Lelah pada
saat ini agar mempercepat penyembuhan dan dapat juga untuk tidak memperberat gejala yang di
derita. Pasien juga diminta untuk tidak begadang karena dapat menurunkan imunitas tubuh.

6
 FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231
Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568
http://www.universitasbosowa.ac.id

Rencana Penatalaksanaan :
Rencana penatalaksanaan dimana disini diberikan obat oral dan topical seperti :
Obat Oral : Asiklovir 3x400 mg/hari selama 7 hari, Maxprinol 500 mg 2x1, Natrium Diclofenac 2x50 mg/hari
Obat Topical : Asiklovir cream 10 gr, gentamicin cream 5 gr, asam salicyl (cara penggunaan pagi-sore di oles
tipis-tipis)

Edukasi pasien untuk tidak begadang, menjaga kebersihan dan tidak melakukan kontak langsung terlebih
dahulu dengan keluarga seperti tidak berganti ganti alat makan karena dapat memicu penularan,tidak mencium
anak bayi dan tidak begadang karena dapat menurunkan imunitas pasien,pasien juga di sarankan untuk makan
makanan yang bergizi agar imunitas tubuh pasien menjadi terjaga.

Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

7
 FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Urip Sumoharjo Km. 4, Makassar-Sulawesi Selatan 90231
Telp. 0411 452 901 – 452 789 Ext. 149, Faks. 0411 424 568
http://www.universitasbosowa.ac.id