PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIBAKUL

Jl. Lintas Waihibur, No. -, Ds. Umbu Mamijuk, Kec. Umbu Ratu
Nggay Barat,Kabupaten Sumba Tengah, Provinsi NTT
No.Telp. -, Email: rsud.waibakul@gmail.com

FORM VISUAL COMSTOCK

No. Rekam Medik :

Nama :
Ruangan :
Tanggal :

Waktu Jenis % Sisa Makanan

Makan 0% 25% 50% 75% 95% 100%

MP Makanan Pokok
Lauk Hewani
Lauk Nabati
Sayur
Buah
MS Makanan Pokok
Lauk Hewani
Lauk Nabati
Sayur
Buah
MM Makanan Pokok
Lauk Hewani
Lauk Nabati
Sayur
Buah

Keterangan
Sisa makanan 0% = Makanan habis Tandatangan Nutrisionist
Sisa makanan 25% = Sisa makanan ¼ porsi
Sisa makanan 50% = Sisa makanan ½ porsi ( )
Sisa makanan 75% = Sisa makanan ¾ porsi
Sisa makanan 95% = Sisa makanan hampir utuh (± 1 sdm dikonsumsi)
Sisa makanaan 100% = makanan utuh (tidak ada yang di konsumsi)