No Tanggal Nama Umur Alamat Penyakit

6 Jl. Imam Bonjol No 66 Takwa

1 09/12/19 Kholid Diare
Tahun Kemiling
4
2 09/12/19 Abdilla Jl. Pendidikan No 1 Sumberejo Diare
Tahun
1 Jl. Kelapa 1 Blok RT- RW 01 No 17
3 09/12/19 Audi Kulit
Tahun Ragom Gawi
4 Perum Bukit Kemiing Permai Blok 5
4 09/12/19 Naila Kulit
Tahun No 70
2 Perum Bukit Kemiing Permai Blok 5
5 09/12/19 Laila Kulit
Tahun No 70
72
6 10/12/2019 Casmandi Sumberagung Rt 03 LK II Pernapasan
Tahun
7
7 10/12/2019 Maysya Pinang 3 No 22 Tipus
Tahun
Ganesha 7 Jl. Marga Sinar Banten, Sumberejo LK
8 10/12/2019 Perut
Hoki S Tahun II Rt 03
6
9 10/12/2019 Ragil Jl. Kurungan Nyawa Kemling Alergi
Tahun
80
10 10/12/2019 Sena Griya Kencana Blok 5 No 5 TB Paru
Tahun
Adi 34
11 11/12/2019 Jl imam bonjol gang terong TB Paru
Saputra Tahun
Nur 19
12 11/12/2019 Jl ngurai D2 no 5 TB paru
Hasanah Tahun
15
13 11/12/2019 Helmi Panti sosisal Jl pramuka (PRSPD) Pernapasan
Tahun
M.
14 11/12/2019 3 Bulan BKP Blok K No 74 Dermatitis
Sawqi.S
2 Jl, Catur Tunggal Perum Wisma Mas 2
15 11/12/2019 Jerri Dermatitis
Tahun Blok 5 No 16
Biang
16 11/12/2019 M Faiz 8 Bulan Batu Putu
Keringat
3
17 11/12/2019 Genzo Jl. Marga Prum Blok A No A3 Diare
Tahun
19
18 11/12/2019 Bagus ISPA
Tahun
5 Jl. Imba Kusuma Ratu gg. Sawah
19 12/12/2019 M Hafiz Diare
Tahun Kemiling
1
20 12/12/2019 Aulia Kemiling Raya Diare
Tahun
Gatel dan
21 12/12/2019 Putra 7 Bulan Jl. T.C Ditiro gg. Mawar 1 Sumberejo
Diare
45
22 12/12/2019 Gapar Jl. Nuri Wana Asri Cacar Air
Tahun
 62 Jl. Imam Bonjol Gg. Pemancar
23 12/12/2019 Hj. Erna Asma
Tahun Sumebrejo NO 19
50
24 12/12/2019 Sudaryanto Jl. Pramuka Gg. Alpukat Dermawan 5 TB Paru
Tahun
15
25 12/12/2019 Rosdalina Jl. Melaway Blok 1 No 18 Paru -Paru
Tahun
4 Sesak
26 12/12/2019 Arka Jl. Sumberejo Kemiling
Tahun Napas
6
27 12/12/2019 Aktar Perum Bukit Bingin Raya Cacar
Tahun
28 12/12/2019 Azanea 3 Bulan Jl kemiling gang kulit furunkel
40
29 13/12/2019 Sumami Perum Wisma Mas Blok 5 TB Tulang
Tahun
67 Jl. Perum Sakura Residence Kedaung
30 13/12/2019 Zulkarnain Kulit
Tahun Kemiling
62 Sesak
31 13/12/2019 Baronsyah OKT Blok T
Tahun Napas
54 Jl. Ri Kesuma Ratu Gg. Sakura
32 13/12/2019 Rubiah Pernapasan
Tahun Kemiling
Dimas 19 Jl. Imam Bonjol Gg. Walu No 80
33 13/12/2019 TBC
Aditia Tahun Kemiling
M Aldi 2
34 13/12/2019 Raden Imba Kusuma Kemiling Permai Diare
Putra Tahun
Gatal –
35 13/12/2019 M Wildan 6 Bulan Jl. Randu
gatal
2 Gatal –
36 13/12/2019 Kanza Jl. Purna Wirawan LK 3 No 6
Tahun gatal
40 Gatal –
37 16/12/2019 Leni BKP Blok B 49
Tahun gatal
21
38 16/12/2019 Kiara Sumberejo Diare
Bulan
TK Al Tk al-huda kelurahan sumber rejo RT
39 16/12/2019 - + jentik
Huda 05 LK 02
40 16/12/2019 Tamrin - kelurahan sumber rejo RT 05 LK 02 + jentik
Agus
41 16/12/2019 - kelurahan sumber rejo RT 05 LK 02 + jentik
Kuswadi
Darma
42 16/12/2019 - kelurahan sumber rejo RT 05 LK 02 + jentik
Wati
Nur 70 Sesak
43 17/12/2019 Perumahan Bayangkara
Kholila Tahun Napas
9 Jl. Batu Alam 66 Bukit Ampit
44 17/12/2019 Naura Kulit
Tahun Langkapura
45 18/12/2019 Abiyu 11 Bl Jl.Persada No 2 Kemiling Diare
2 Th 2 Jl.Nangka Blok O 19 Perum Beringin
46 18/12/2019 Airani DBD
Bl Raya Kemiling
9
47 18/12/2019 Salwa Perum BKP blok P No 318 Kulit
Tahun
 3 hari
Dimas 4
48 18/12/2019 Jl pancasila skti gang sadar panas +
Raditia Tahun
mutah
7
49 18/12/2019 Aulia dwi Gang pemancar Kulit
Tahun
Riko 38 Sesak
50 18/12/2019 Bayur kemiling
efendi Tahun napas
2
51 18/12/2019 Alvin BKP Cacar
Tanun
(sumber : Data Sekunder di UPT Puskesmas Rawat Inap Satelit Tahun 2019)

Berdasarkan hasil data klinik sanitasi diatas terdapat 51 orang terkena

penyakit berbasis lingkungan. Dari 51 orang di atas yang terkena penyakit
berbasis lingkungan terdapat 7 orang yang kami kunjungi kerumah yaitu :
1. Pasien Jeri terkena penyakit kulit (Dermatitis)

Keadaan kamar mandi Jendela dan ventilsi di rumah

dirumah jeri jeri
 Kondisi kamar jeri Keadaan ruang tamu dan
sedang di lakukan
wawancara dengan pasien

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA PENYAKIT KULIT

DI KLINIK SANITASI

I. DATA UMUM
Nama : Jeri
Umur : 2 tahun 2 bulan
Nama orang tua/KK : oyon
Pekerjaan : proyek
Alamat RT/RW/RK : Depan gereja sebelum SPN Kemiling

II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU

1. Sumber air bersih yang digunakan:
a. Ledeng (PAM), mata air terlindung
b. SGL/SPT
 c. SUMUR Gali
d. Sungai
e. Empang
f. Air hujan (PAH)
g. Lain-lain seebutkan
2. Apakah sumber yang ada mencukupi kebutuhan
a. Cukup
b. kurang
3. Dimana bapak/ibu/saudara mandi sehari-hari
a. Kamar mandi sendiri
b. MCK (mandi cuci kakus), kamar mandi umum
c. Empang
d. Sungai
e. Sumur
f. Lain lain sebutkan
4. Berapa jarak sumber air dengan sumber pencemar (air limbah)
a. Lebih dari 10 meter
b. Kurang dari 10 meter
5. Berapa jarak sumber air dengan pembuangan sampah
a. Lebih dari 10 meter
b. Kurang dari 10 meter
6. Apakah pasien mandi pakai sabun
a. Ya
b. tidak
c. kadang-kadang
7. Bagai mana pola penggunaan handuk (handuk mandi digunakan sendiri)
a. Ya
b. tidak
8. Apakah sabun yang digunakan untuk mandi digunakan
a. Bersama-sama
b. Masing-masing orang satu sabun
9. Apakah pasien berkuku pendek dan bersih
 a. Ya
b. tidak
10. Apakah pasien sebagai karyawan pabrik yang selalu kontak langsung
dengan bahan-bahan kimia
a. Ya
b. tidak
III. DUGAAN PENYEBAB:
Dari hasil wawancara penybab penyakit kulit di duga :
IV. SARAN
Diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku

V. RENCANA TINDAK LANJUT :

Kesepakatan untuk kunjungan lapangan awal
Diisi dengan kesepakatan yang diambil antara petugas dengan pasien untuk
tindak lebih lanjut

PANDUAN KUNJUNGAN LAPANNGAN

PENDERITA PENYAKIT KULIT

I. PERSIAPAN
1. mempelajari hasil wawancara\konseling di puskesmas
2. Formulir inspeksi sanitasi (IS) menurut jenis sarana
3. Formulir Kunjungan Lapangan
4. Sanitarian Kit
 Sanitarian Field Kit
 Water Test Kit
5. Bahan Penyuluhan
6. Bahan Pendukung Lainnya

II. OBSERVASI LAPANGAN

1. sumber pencemaran terhadap sumber air bersih sekitar rumah
a. ada
 b. tidak ada
2. bila ada sumber penyebab dari
a. SPAL
b. Pembuangan sampah
c. Lain – lain sebutkan
3. sumber air bersih yang digunakan untuk keperluan sehari-hari
a. sumur gali
b. SPT DK/DL
c. PAM/Perpipaan/PMA
d. PAH
e. Sungai
f. Empang
g. Lain- lain, sebutkan
4. keadaan fisik air bersih yang digunakan
a. berbau : ya,tidak
b. berasa : ya,tidak
c. jernih : ya,tidak
d. keruh : ya,tidak
5. apakah sumber air bersih yang ada mencukupi kebutuhan
a. cukup
b. kurang
6. apakah tersedia sabun mandi di rumah
a. ya
b. tidak
7. hasil IS terhadap sarana ABPL, skor resiko pencemaran
a. amat tinggi
b. tinggi
c. sedang
d. rendah
8. kebersihan pakaian
a. bersih
b. kotor/bau
 9. keadaan tempat tidur (sprei, bantal dan guling )
a. bersih
b. kotor
III. KESIMPULAN HASIL KUNJUNGAN
Dari hasil observasi yang dilakuakan di simpulkan penyebab kasuus adalah;
a. Lingkaran
b. Perillaku

IV. PENGAMBILAN SAMPEL:

Bila dari hasil observasi observasi jumlah penderita di daerah tersebut
banyak jumlahnya, ambil sampel air untuk diperiksa di laboratium
V. SARAN DAN TINDAK LANJUT:
 .Saran kepada pasien (klien), keluarga
 .tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas

Berdasarkan hasil survey yang telah dilaksanakan bahwa keadaan air di

rumah pasien tidak keruh,tidak berbau, dan tidak berasa. Untuk kondisi kamar
tidur pasien dalam keadaan bersih serta kasur dijemur satu dua minggu sekali dan
masih memiliki balita. Setelah kami wawancarai ternyata ibunya terkena penyaki
diare serta bapak dan adik balita terkena gatal-gatal.

2. Pasien Rubiah Terkena penyakit ISPA

Keadaan kamar tidur Keadaan ruang tamu di rumah

pasien ibu rubiah ibu rubiah
 PANDUAN WAWANCARA PENDERITA ISPA DI KLINIK
Keadaan dapur di rumah
SANITASI
pasien ibu rubiah

I. DATA UMUM :
Nama anak / balita :Rubiah
Umur : 54 tahun
Nama ayah :-
Nama ibu :-
Pendidikan ayah :-
Pendidikan ibu :-
Pekerjaan ayah :-
Alamat RT/RW/RK : JL. R.I Kusuma Ratu GG.Sskura LK 1 RT 031/000
Kelurahan/Desa :sumberejo sejahtera

II. IDENTIFIKASI :
1. Apakah terdapat batuk dan atau kesulitan bernafas?
a. Ya
b. Tidak
2. Telah berapa lama menderita batuk – batuk seperti
ini?.......seminggu...............
3. Berapa orang yang sakit seperti ini di dalam keluarga?..............hanya
saya.......
4. Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah di rumah terdapat atap tembus cahaya (kaca, fiber atau plastik
tembus cahaya, dan lainnya) yang memungkinkan sinar matahari masuk ke
dalam rumah?
a. Ya, ada
b. Tidak ada
6. Apakah dirumah terdapat pintu atau jendela yang tembus cahaya (kaca,
fiber plastik, dan lainnya?
 a. Ya.
b. Tidak ada
7. Apakah penderita berada di dalam rumah dalam keadaan panas
(sumuk/gerah) pada siang hari?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah rumah penderita terdapat lubang hawa atau lubang angin?
a. Ya
b. Tidak

9. Luas rumah?
a. Kurang 8m2/orang
b. 8m2/orang
c. Lebih 8m2/orang
10. Bahan bakar apa yang digunakan untuk memasak?
a. Gas
b. Minyak tanah
c. Arah
d. Kaya aktif
11. Apakah di dapur terdapat cerobong asap atau atau lubang tempat asap?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah penderita tidur setempat tidur satu kamar tidur atau sekamar
dengan orang lain (istri/suami, anak, dan lainnya)?
a. Ya
b. Tidak
13. Jika batuk kemanakan ludah / riak batuk di buang?
a. Sembarang tempat
b. Kamar mandi/wc/jamban
c. Tempat khusus ludah/riak (paidon)
14. Apakah setiap kali batuk penderita menutup mulut?
a. Ya
15. Apakah anggota keluarga sering memasak sambil momng anak?
a. Ya
b. Tidak

III. DUGAAN PENYEBAB :

Hasil wawancara penyebab penyakit ISPA diduga: .................

IV. SARAN :
Disarankan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan prilaku
V. RENCANA TINDAK LANJUT :
Perjanjian untuk kunjungan lapangan awal.
Diisi dengan kesepakatan yang diambil antara petugas dengan pasien untuk
tindaan lebih lanjut.

PANDUAN KUNJUNGAN LAPANGAN

PENDERITA ISPA

I. PERSIAPAN :
1. Mempelajari hasil wawancara/konselingdi puskesmas
2. Formulir kunjungan lapangan
3. Menyiapkan peralatan pengukuran intensitas cahaya (LUXMETER)
4. Menyiapkan alatukur panjang (METERAN)
5. Menyiapkan peralatan pengambilan sampel udararuangan (bila perlu)
6. Bahan penyuluhan
7. Bahan pendukung lainnya

II. OBSERVASI LAPANGAN :

1. Mengukur besaran intensitas cahaya di dalam kamar tidur pasien,clien,
ruang utama, dan ruang lain nya dalam rumah.
2. Mengukur besaran luas lubang ventilasi terhadap seluruh luas lantai
3. Menghitung kepadatan rumah
4. Pengamatan prilaku
a. Tidak menutup mulut
b. Menutup mulut dengan sapu tangan atau kain
5. Apakah terdapat tanda-tanda tempat asuhan anak didapur seperti ayunan,
boxs bayi, tikar bayi, dan lainnya yang menunjukan bahwa ibu
memasaksambil mengasuh bayi?
a. Ya
b. Tidak

III. KESIMPULAN HASIL KUNJUNGAN

Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan, disimpulkan penyebab kasus
adalah:
a. Lingkungan..................................................................................................
b. Prilaku.........................................................................................................

IV. PENGAMBILAN SAMPEL :

Bila diperlakukan, ambil sampel udara dapur dan ruangan dalam rumah.
V. SARAN DAN TINDAK LANJUT :
-Saran kepada pasien atau klien.
Keluarga :.............................................................
-Tindak lanjut program yang bisa dilakukan oleh
petugas : ....................................
3. Pasien M. Aldi Putra menderita sakit diare

Keadaan kamar mandi Keadaan dapur di rumah

pasien pasien

Gambar sumbur di rumah

pasien
 PANDUAN WAWANCARA
P2 DIARE DI KLINIK SANITASI

I. DATA UMUM :
Nama : M. Aldi Putra
Umur : 2 tahun 2 bulan
Nama orang tua/KK : Maryanto
Pekerjaan : Buruh
Alamat RT/RW : Jl.Imba Kesuma
Kelurahan/Desa : Kemiling

II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU

1. Sejak kapan sakit ? 3 Hari
2. Sebelum sakit diare makan/minum apa ? Tidak Tau
3. Sumber air bersih berasal dari mana ?
a. Ledeng/PDAM
b. SGL/SPT
c. Perlindungan mata air (PMA)
d. Air hujan
e. Sungai
f. Lain-lain, sebutkan
4. Bila menggunakan SGL/SPT apakah jaraknya dengan jamban keluarga
lebih dari 10 meter?
a. Ya
b. Tidak
5. Bila menggunaka mata air apakah mata air tersebut terlindungi ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah air minum yang dipergunakan sehari-hari dimasak?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah air yang sudah dimasak disimpan dalam wadah yang tertutup ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah wadah tersebut dalam keadaan bersih ?
a. Ya
b. Tidak

9. Apakah dirumah memiliki jamban ?

a. Ya
 b. Tidak
10. Bila memiliki jamban apakah jamban tersebut memenuhi syarat
(mempunyai tempat penampung kotoran seperti septic tank ?
a. Ya
b. Tidak
11. Dimanakah anggota keluarga biasanya berak ?
a. Kakus/WC sendiri
b. Kakus/WC umum
c. Sungai
d. Kebun
e. Empang
f. Lain-lain, sebutkan
12. Bagaimana kebiasaan membuang tinja bayi/anak kecil?
a. Dikemas lalu dibuang dalam kakus/WC (Bagi bayi)
b. Berak sendiri di kakus/WC (bagi anak kecil)
c. Berak sembarang
d. Dibuang sembarang
13. Jika pasien adalah bayi yang masih menyusu, ditanyakan tentang susu
yang diminumnya?
a. Menyusu ibunya : ya (...), tidak (√), jika tidak
b. Apakah menyusu dengan botol? Ya (...) tidak (√) jika ya
c. Tanyakan cara mencuci botol susu dan cara penyajiannya?
d. Lain-lain jawaban sebutkan
14. Apakah anggota keluarga bisa melakukan cuci tangan dengan sabun
sesudah berak?
a. Ya
b. Tidak
III. DUGAAN PENYEBAB
Dari hasil wawancara penyebab penyakit diare
diduga.............................................................................................................
.....
IV. SARAN
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan
perilaku...........................................................................................................
....
V. RENCANA TINDAK LANJUT
Kesepakatan untuk kunjungan lapangan.
Diisi dengan kesepakatan yang diambil antara petugas dengan pasien
untuk tindakan lebih lanjut.

PANDUAN KUNJUNGAN LAPANGAN

P2 DIARE
 I. PERSIAPAN
1. Formulir inspeksi sanitasi menurut jenis sarana\
2. Sanitarian Kit :
 Sanitarian Field Kit
 Water Test Kit
 Bahan-bahan pendukung lainnya
3. Bahan penyuluhan :
Materi dan jenis media disesuaikan dengan masalah yang ada
II. OBSERVASI LAPANGAN
1. Sumber air bersih yang digunakan untuk keperluan sehari-hari :
a. Ledeng/PDAM
b. SGL/SPT
c. Perlindungan mata air (PMA)
d. Air hujan
e. Sungai
f. Lain-lain,sebutkan
2. Bila menggunakan SGL/SPT,jaraknya dengan jamban keluarga :
a. Kurang dari 10 meter
b. Lebih dari 10 meter
3. Bila menggunakan mata air,apakah mata air tersebut terlindung?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah air minum yang dipergunakan sehari-hari dimasak?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah air yang sudah dimasak disimpan dalam wadah yang tertutup ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah wadah tersebut dalam keadaan bersih ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah dirumah memiliki jamban ?
a. Ya
b. Tidak

8. Bila memiliki jamban apakah jmban tersebut memenuhi syarat

(mempunyai tempat penampungan kotoran seperti septic tank)?
a. Ya
b. Tidak
9. Dimanakah anggota keluarga biasanya berak ?
a. Kakus/WC sendiri
b. Kakus/WC umum
c. Sungai
 d. Kebun
e. Wmpang
f. Lain-lain,sebutkan......
10. Bagaimana kebiasaan membuang tinja bayi/anak kecil ?
a. Dikemas lalu dibuang dalam kakus/WC (Bagi bayi)
b. Berak sendiri di kakus/WC (bagi anak kecil)
c. Berak sembarang
d. Dibuang sembarang
11. Jika pasien adalah bayi yang masih menyusu, ditanyakan tentang susu
yang diminumnya?
a. Menyusu ibunya : ya (...), tidak (√), jika tidak
b. Apakah menyusu dengan botol? Ya (...) tidak (√) jika ya
c. Tanyakan cara mencuci botol susu dan cara penyajiannya?
d. Lain-lain jawaban sebutkan
12. Apakah anggota keluarga bisa melakukan cuci tangan dengan sabun
sesudah berak?
a. Ya
b. Tidak
III. KESIMPULAN HASIL KUNJUNGAN
Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan penyebab kasus adalah?
a. Lingkungan
b. Perilaku
IV. PENGAMBILAN SAMPLE
Bila dari hasil observasi jumla penderita di daerah tersebut banyak
jumlahnya, ambil sample air atau makanan yang dicurigai sebagai
penyebab
V. SARAN DAN TINDAK LANJUT
- Saran kepada pasien (klien) keluarga : ...................................................
- Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas : ............................

4. Pasien Salwa terkena penyakit Kulit

 Keadaan ruang tamu Keadaan dapur di rumah
dirumah pasien pasien

Keadaan WC/Kamar mandi Keadaan disamping rumah

di rumah pasien pasien
 PANDUAN WAWANCARA PENDERITA PENYAKIT KULIT

DI KLINIK SANITASI

I. DATA UMUM :
Nama : Salwa
Umur : 9 Tahun
Nama orang tua/KK : Edi Turyanto
Pekerjaan : Swasta :
Alamat RT/RW/RK : Perum BKP Blok P No.318

II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU

1. Sumber air bersih yang digunakan:
a. Ledeng (PAM), mata air terlindung
b. SGL/SPT
c. SUMUR Gali
d. Sungai
e. Empang
f. Air hujan (PAH)Lain-lain seebutkan
2. Apakah sumber yang ada mencukupi kebutuhan
a. Cukup
b. kurang
3. Dimana bapak/ibu/saudara mandi sehari-hari
a. Kamar mandi sendiri
b. MCK (mandi cuci kakus), kamar mandi umum
 c. Empang
d. Sungai
e. Sumur
f. Lain lain sebutkan

4. Berapa jarak sumber air dengan sumber pencemar (air limbah)

a. Lebih dari 10 meter
b. Kurang dari 10 meter
5. Berapa jarak sumber air dengan pembuangan sampah
a. Lebih dari 10 meter
b. Kurang dari 10 meter
6. Apakah pasien mandi pakai sabun
a. Ya
b. Tidak
c. kadang-kadang
7. Bagai mana pola penggunaan handuk (handuk mandi digunakan sendiri)
a. Ya
b. tidak
8. Apakah sabun yang digunakan untuk mandi digunakan
a. Bersama-sama
b. Masing-masing orang satu sabun
9. Apakah pasien berkuku pendek dan bersih
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah pasien sebagai karyawan pabrik yang selalu kontak langsung
dengan bahan-bahan kimia
a. Ya
b. Tidak

III.DUGAAN PENYEBAB:
Dari hasil wawancara penybab penyakit kulit di duga :
IV.SARAN
Diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku

V. RENCANA TINDAK LANJUT :

Kesepakatan untuk kunjungan lapangan awal
Diisi dengan kesepakatan yang diambil antara petugas dengan pasien untuk
tindak lebih lanjut

PANDUAN KUNJUNGAN LAPANGAN

PENDERITA PENYAKIT KULIT

I. PERSIAPAN
1. mempelajari hasil wawancara\konseling di puskesmas
2. Formulir inspeksi sanitasi (IS) menurut jenis sarana
3. Formulir Kunjungan Lapangan
4. Sanitarian Kit
 Sanitarian Field Kit
 Water Test Kit
5. Bahan Penyuluhan
6. Bahan Pendukung Lainnya

II. OBSERVASI LAPANGAN

1. sumber pencemaran terhadap sumber air bersih sekitar rumah
a. ada
b. tidak ada
2. bila ada sumber penyebab dari
a. SPAL
b. Pembuangan sampah
c. Lain – lain sebutkan
3. sumber air bersih yang digunakan untuk keperluan sehari-hari
a. sumur gali
 b. SPT DK/DL
c. PAM/Perpipaan/PMA
d. PAH
e. Sungai
f. Empang
g. Lain- lain, sebutkan
4. keadaan fisik air bersih yang digunakan
a. berbau : ya,tidak
b. berasa : ya,tidak
c. jernih : ya,tidak
d. keruh : ya,tidak
5. apakah sumber air bersih yang ada mencukupi kebutuhan
a. cukup
b. kurang
6. apakah tersedia sabun mandi di rumah
a. ya
b. tidak
7. hasil IS terhadap sarana ABPL, skor resiko pencemaran
a. amat tinggi
b. tinggi
c. sedang
d. rendah
8. kebersihan pakaian
a. bersih
b. kotor/bau
9. keadaan tempat tidur (sprei, bantal dan guling )
a. bersih
b. kotor

A. KESIMPULAN HASIL KUNJUNGAN

Dari hasil observasi yang dilakuakan di simpulkan penyebab kasus adalah;
c. Lingkaran
 d. perillaku
B. PENGAMBILAN SAMPEL:
Bila dari hasil observasi observasi jumlah penderita di daerah tersebut
banyak jumlahnya, ambil sampel air untuk diperiksa di laboratium

C. SARAN DAN TINDAK LANJUT:

 .Saran kepada pasien (klien), keluarga
 .tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas

5. Pasien Hj. Erna terkena penyakit gejala asma

Keadaan depan rumah Hj. Foto bersama Hj. Erna

Erna

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA ISPA DI KLINIK

SANITASI

I. DATA UMUM :
Nama anak / balita : Hj. Erna
Umur : 62 tahun
Nama ayah :-
Nama ibu :-
Pendidikan ayah :-
Pendidikan ibu :-
Pekerjaan ayah :-
 Alamat RT/RW/RK : JL.Imam Bonjol gg pemancar sumber rejo no 19
Kelurahan/Desa :Sumber Rejo

II. IDENTIFIKASI :
1. Apakah terdapat batuk dan atau kesulitan bernafas?
a. Ya
b. Tidak
2. Telah berapa lama menderita batuk – batuk seperti ini? seminggu
3. Berapa orang yang sakit seperti ini di dalam keluarga? satu
4. Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah di rumah terdapat atap tembus cahaya (kaca, fiber atau plastik
tembus cahaya, dan lainnya) yang memungkinkan sinar matahari masuk ke
dalam rumah?
a. Ya, ada
b. Tidak ada
6. Apakah dirumah terdapat pintu atau jendela yang tembus cahaya (kaca,
fiber plastik, dan lainnya?
a. Ya.
b. Tidak ada
7. Apakah penderita berada di dalam rumah dalam keadaan panas
(sumuk/gerah) pada siang hari?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah rumah penderita terdapat lubang hawa atau lubang angin?
a. Ya
b. Tidak

9. Luas rumah?
a. Kurang 8m2/orang
b. 8m2/orang
c. Lebih 8m2/orang
10. Bahan bakar apa yang digunakan untuk memasak?
a. Gas
b. Minyak tanah
c. Arah
d. Kaya aktif
11. Apakah di dapur terdapat cerobong asap atau atau lubang tempat asap?
a. Ya
b. Tidak
 12. Apakah penderita tidur setempat tidur satu kamar tidur atau sekamar
dengan orang lain (istri/suami, anak, dan lainnya)?
a. Ya
b. Tidak
13. Jika batuk kemanakan ludah / riak batuk di buang?
a. Sembarang tempat
b. Kamar mandi/wc/jamban
c. Tempat khusus ludah/riak (paidon)
14. Apakah setiap kali batuk penderita menutup mulut?
a. Ya
15. Apakah anggota keluarga sering memasak sambil momng anak?
a. Ya
b. Tidak

III. DUGAAN PENYEBAB :

Hasil wawancara penyebab penyakit ISPA diduga: .................

IV. SARAN :
Disarankan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan prilaku

V. RENCANA TINDAK LANJUT :

Perjanjian untuk kunjungan lapangan awal. Diisi dengan kesepakatan yang
diambil antara petugas dengan pasien untuk tindaan lebih lanjut.

PANDUAN KUNJUNGAN LAPANGAN

PENDERITA ISPA

I. PERSIAPAN :
1. Mempelajari hasil wawancara/konselingdi puskesmas
2. Formulir kunjungan lapangan
3. Menyiapkan peralatan pengukuran intensitas cahaya (LUXMETER)
4. Menyiapkan alatukur panjang (METERAN)
5. Menyiapkan peralatan pengambilan sampel udararuangan (bila perlu)
6. Bahan penyuluhan
7. Bahan pendukung lainnya

II. OBSERVASI LAPANGAN :

1. Mengukur besaran intensitas cahaya di dalam kamar tidur pasien,clien,
ruang utama, dan ruang lain nya dalam rumah.
 2. Mengukur besaran luas lubang ventilasi terhadap seluruh luas lantai
3. Menghitung kepadatan rumah
4. Pengamatan prilaku
a. Tidak menutup mulut
b. Menutup mulut dengan sapu tangan atau kain
5. Apakah terdapat tanda-tanda tempat asuhan anak didapur seperti ayunan,
boxs bayi, tikar bayi, dan lainnya yang menunjukan bahwa ibu
memasaksambil mengasuh bayi?
a. Ya
b. Tidak

III. KESIMPULAN HASIL KUNJUNGAN

Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan, disimpulkan penyebab kasus
adalah:
a. Lingkungan..................................................................................................
b. Prilaku.........................................................................................................

IV. PENGAMBILAN SAMPEL :

Bila diperlakukan, ambil sampel udara dapur dan ruangan dalam rumah.

V. SARAN DAN TINDAK LANJUT :

-Saran kepada pasien atau klien. Keluarga :......................................................
-Tindak lanjut program yang bisa dilakukan oleh petugas : ..............................
6. Pasien gapar terkena penyakit cacar air

Keadaan di ruang tamu rumah

pak Gapar
 Keadaan kamar mandi
dan bak mand
PANDUAN WAWANCARA PENDERITA
PENYAKIT KULIT

I. DATA UMUM :
Nama : gapar
Umur : 54 tahun
Nama orang tua/KK : gapar
Pekerjaan : PNS
Alamat RT/RW/RK :jalan nuri wanaasri

II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU

1. Sumber air bersih yang digunakan:
a. Ledeng (PAM), mata air terlindung
b. SGL/SPT
c. SUMUR Gali
d. Sungai
e. Empang
 f. Air hujan (PAH)
g. Lain-lain seebutkan
2. Apakah sumber yang ada mencukupi kebutuhan
a. Cukup
b. kurang
3. Dimana bapak/ibu/saudara mandi sehari-hari
a. Kamar mandi sendiri
b. MCK (mandi cuci kakus), kamar mandi umum
c. Empang
d. Sungai
e. Sumur
f. Lain lain sebutkan
4. Berapa jarak sumber air dengan sumber pencemar (air limbah)
a. Lebih dari 10 meter
b. Kurang dari 10 meter
5. Berapa jarak sumber air dengan pembuangan sampah
a. Lebih dari 10 meter
b. Kurang dari 10 meter
6. Apakah pasien mandi pakai sabun
a. Ya
b. Tidak
c. kadang-kadang
7. Bagai mana pola penggunaan handuk (handuk mandi digunakan
sendiri)
a. Ya
b. tidak
8. Apakah sabun yang digunakan untuk mandi digunakan
a. Bersama-sama
b. Masing-masing orang satu sabun
9. Apakah pasien berkuku pendek dan bersih
a. Ya
b. tidak
 10. Apakah pasien sebagai karyawan pabrik yang selalu kontak langsung
dengan bahan-bahan kimia
a. Ya
b. tidak
III. DUGAAN PENYEBAB:
Dari hasil wawancara penybab penyakit kulit di
duga :.................................

IV. SARAN
Diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku

V. Rencana tindak lanjut :

Kesepakatan untuk kunjungan lapangan awal. Diisi dengan kesepakatan yang
diambil antara petugas dengan pasien untuk tindak lebih lanjut

PANDUAN KUNJUNGAN LAPANGAN

PENDERITA PENYAKIT KULIT

I. PERSIAPAN
1. mempelajari hasil wawancara\konseling di puskesmas
2. Formulir inspeksi sanitasi (IS) menurut jenis sarana
3. Formulir Kunjungan Lapangan
4. Sanitarian Kit
 Sanitarian Field Kit
 Water Test Kit
5. Bahan Penyuluhan
6. Bahan Pendukung Lainnya

II. OBSERVASI LAPANGAN

1. sumber pencemaran terhadap sumber air bersih sekitar rumah
 a. ada
b. tidak ada
2. bila ada sumber penyebab dari
a. SPAL
b. Pembuangan sampah
c. Lain – lain sebutkan
3. sumber air bersih yang digunakan untuk keperluan sehari-hari
a. sumur gali
b. SPT DK/DL
c. PAM/Perpipaan/PMA
d. PAH
e. Sungai
f. Empang
g. Lain- lain, sebutkan
4. keadaan fisik air bersih yang digunakan
a. berbau : ya,tidak
b. berasa : ya,tidak
c. jernih : ya,tidak
d. keruh : ya,tidak
5. apakah sumber air bersih yang ada mencukupi kebutuhan
a. cukup
b. kurang
6. apakah tersedia sabun mandi di rumah
a. ya
b. tidak
7. hasil IS terhadap sarana ABPL, skor resiko pencemaran
a. amat tinggi
b. tinggi
c. sedang
d. rendah
8. kebersihan pakaian
a. bersih
 b. kotor/bau
9. keadaan tempat tidur (sprei, bantal dan guling )
a. bersih
c. kotor

III.KESIMPULAN HASIL KUNJUNGAN

Dari hasil observasi yang dilakuakan di simpulkan penyebab kasuus adalah;
a. Lingkaran
b. Perillaku

IV. PENGAMBILAN SAMPEL:

Bila dari hasil observasi observasi jumlah penderita di daerah tersebut
banyak jumlahnya, ambil sampel air untuk diperiksa di laboratium

V. SARAN DAN TINDAK LANJUT:

 .Saran kepada pasien (klien), keluarga
 .tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas

7. Pasien adi saputra terkena penyakit TB Paru

Ruang tamu bapak adi Jendela dan fentilasi

kamar

Rumah tampak depan

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA TB
pasien adi
PARU DI KLINIK SANITASI

I. DATA UMUM
 Nama : adi saputra
Umur : 35
Nama orang tua :-
Pekerjaan : kuli bangunan
Alamat RT/RW/RK : jl imam bonjol gang terong
Kelurahan/Desa :-

II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU :

1. Telah berapa lama menderita batuk-batuk ? 1 bulan
2. Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga ? Sendiri
3. Apakah ada anak balita ?
a.Ya
b. Tidak
4. Apakah pada siang hari didalam rumah dalam keadaan gelap ?
a.Ya
b. Tidak
5. Apakah rumah penderita terdapat lubang hawa atau lubang angin, agar
sirkulasi udara didalam rumah lancar ?
a.Ya
b. Tidak
6. Apakah kamar tidak memiliki ventilasi/lubang angin ?
a.Ya
b. Tidak
7. Apakah lantai rumah terbuat dari tanah ?
a.Ya
b. Tidak
8. Apakah sauadara tidur sekamar atau sekamar dengan orang lain
(istri/suami, anak, dan lainnya) ?
a.Ya
b. Tidak
 9. Jika batuk, dibuang ditempat khusus ludah/riak (paidon, kamar mandi,
atau WC/Jamban) ?
a.Ya
b. Tidak
10. Apakah setiap kali batuk penderita menutup mulut ?
a.Ya
b. Tidak
11. Apakah penggunaan alat makan saudara dipisahkan dengan anggota
keluarga?
a.Ya
b. Tidak

III.DUGAAN PENYEBAB
Dari hasil wawancara penyebab penyakit TB-Paru
diduga : .................................

IV. SARAN :
Diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku.

V. RENCANA TINDAK LANJUT :

Kesepakatan untuk kunjungan awal. Diisi dengan kesepakatan yang diambil
antara petugas dengan pasien untuk tindakan lebih lanjut.

PANDUAN KUNJUNGAN LAPANGAN

PENDERITA TB PARU

I. PERSIAPAN :
1. Mempelajari hasil wawancara/konseling dipuskesmas.
2. Formulir kunjungan lapangan.
3. Menyiapkan peralatan pengukuran intensitas cahaya (luxmeter).
4. Menyiapkan alat ukur panjang (ineteran).
 5. Menyiapkan peralatan pengambilan sampel udara rungan (bila perlu)
6. Bahan penyuluhan.
7. Bahan pendukung lainnya.

II. OBSERVASI LAPANGAN :

1. Mengukur besaran intesitas cahaya didalam kamar tidur pasien/klien,
ruan utama, dan ruang lainnya dalam rumah.
2. Mengukur besaran proporsi luas lubang ventilasi terhadap seluruh luas
lantai ( standar minimal 10% ).
3. Pengamatan tempat pembuangan ludah/riak batuk :
a.Sembarangan tempat
b. Kamar mandi atau WC/Jamban
c.Tempat khusus ludah/riak (paidon).
4. Pengamatan perilaku pada waktu batuk :
a.Tidak menutup mulut
b. Menutup mulut dengan saputangan atau kain
5. Apakah jendela dibuka, terutama pada siang hari ?
a.Ya
b. Tidak

III.KESIMPULAN HASIL KUNJUNGAN :

Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan, disimpulkan penyebab kasus
adalah :
a. Lingkungan ..............................................................................................
...
b. Perilaku ....................................................................................................
..

IV. PENGAMBILAN SAMPEL :

Bila diperlukan, ambil sampel mikrobiologi udara mangan dalam rumah.
 V. SARAN DAN TINDAK LANJUT :
- Saran kepada pasien (klien),
keluarga : ...........................................................
- Tindak lanjut program yang dilakukan
petugas : ............................................

Setelah melakukan survey kepada pasien/klien yang terkena berbasis lingkungan,

kami juga melaksanakan pemantauan jentik nyamuk di kelurahan sumber rejo RT
05 LK 02, tempat yang kami kunjungi terdapat 15 rumah dan terdapat 4 tempat
yang memiliki hasil positif (+) terdapat jentik nyamuk :
1. Tk Al-Huda
2. Bapak Tamrin
3. Bapak Agus Kuswadi
4. Ibu Darmawati
D. Home industri (Industri kue/jajanan)
Home berarti rumah, tempat tinggal, ataupun suatu kampung halaman.
Sedankan Industri, dapat diartikan sebagai kerajinan, usaha produk barang
ataupun perusahaan. Singkatnya, Home Industry (atau biasanya ditulis atau
dieja dengan “Home Industri”) ialah rumah usaha produk barang atau juga
perusahaan kecil. Dikatakan sebagai perusahaan kecil karena jenis kegiatan
ekonomi ini dapat dipusatkan di rumah. Istilah home industri adalah pelaku
kegiatan ekonomi yang dapat berbasis di rumah ini adalah keluarga itu sendiri
ataupun salah satu dari anggota keluarga yang berdomisili di tempat
tinggalnya itu dengan mengajak beberapa orang di sekitarnya sebagai
karyawannya.

Meskipun dalam skala yang tidak terlalu besar, namun dalam kegiatan
ekonomi ini secara tidak langsung membuka lapangan pekerjaan untuk sanak
saudara ataupun tetangga di kampung halamannya. Dengan begitu, usaha
perusahaan kecil ini otomatis bisa membantu program pemerintah dalam
upaya mengurangi angka pengangguran. Lagi, jumlah penduduk miskinpun
akan dapat berangsur menurun. Untuk mempunyai lokasi yang strategis untuk
tempat berkembangnya usaha jenis rumahan ini tidak terlepas dari
berkembangnya virus enterpreneur/kewirausahaan yang dapat berperan
membuka pola pikir ke depan masyarakat bahwa rumah bukan hanya sebagai
tempat tinggal namun dapat digunakan juga sebagai tempat mencari
penghasilan. Oleh sebab itu home industri/ perusahaan kecil dirumah-rumah
harus memiliki syarat sanitasi higiene yang baik, di salah satu daerah
kemiling permai memiliki home industry yang menjual kue/roti-roti dan
sebagainya.

Tempat penyimpanan Tempat pemanggangan

alat bahan baku kue kue/jajanan
 Gambar rumah tampak
Gambar rumah di ruang tamu belakang

Makanan merupakan salah satu kebutuhan pokok manusia disamping

kebutuhan sandang bagi kelangsungan hidupnya. Makanan yang bersih dan aman
dihasilkan oleh berbagai tempat pengolahan makanan (TPM), akan memberikan
sumbangan yang berarti bagi pengembangan sumber daya manusia yang
berkualitas.
Rumah makan merupakan tempat pengolahan makanan yang memproduksi
dan menjual berbagai jenis makanan dan minuman bagi masyarakat luas yang
cenderung berkembang pesat. Hal ini sejalan dengan pergeseran pola hidup dari
kebiasaan makan dirumah menjadi makan dirumah makan.
Sebagai konsekuensi dari perkembangan rumah makan diperlukan upaya
penyehatan makanan dan minuman dengan tujuan agar kemampuan masyarakat
dalam mengelola dapat meningkat sehingga masyarakat terhindar dari gangguan
kesehatan atau penyakit bawaan makanan/keracunan makanan. Salah satu upaya
penyehatan makanan dan minuman yang dilakukan adalah pengawasan rumah
makan.
Lantai kedap air, rata, tidak licin, tidak retak, ter pelihara dan mudah dibersihkan.

Bagian dinding yang kena percikan air dilapisi bahan kedap air setinggi 2

(dua) meter dari lantai.

Tersedia tempat sampah yang cukup, bertutup, anti lalat, kecoa, tikus dan

dilapisi kantong plastik yang se lalu diangkat setiap kali penuh.

Pakaian kerja, dalam keadaan bersih, rambut pendek dan tubuh bebas perhiasan.

Saluran pembuangan limbah dapur dilengkapi dengan penangkap lemak

(grease trap)

Tersedia kendaraan khusus pengangkut makanan