LAMPIRAN II

Nota Dinas Sekretaris Direktorat Jenderal

Nomor : ND-1229/BC.01/2021
Tanggal : 19 Maret 2021

CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN PEMBENTUKAN TIM PENILAI KINERJA JFPBC

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

KEPUTUSAN KEPALA KANTOR WILAYAH DJBC….

/ KEPALA KANTOR PELAYANAN UTAMA BC
NOMOR KEP-…/ …../2021

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENILAI KANTOR WILAYAH DJBC …. /KANTOR PELAYANAN

UTAMA BC …. DAN SEKRETARIAT TIM PENILAI DI LINGKUNGAN KANTOR WILAYAH
DJBC …../ KANTOR PELAYANAN UTAMA BC ….

KEPALA KANTOR WILAYAH DJBC …../ KEPALA KANTOR PELAYANAN UTAMA BC ….,

Menimbang : a. Bahwa telah diimplementasikan Pemeriksa Bea dan Cukai

Sub Unsur ……. lingkungan Kantor Wilayah DJBC …./ Kantor
Pelayanan Utama BC ….
b. Bahwa Tim Penilai Kantor Wilayah DJBC …./ Kantor
Pelayanan Utama BC …. dan Sekretariat Tim Penilai perlu
disusun untuk menunjang pelaksanaan kegiatan penilaian
angka kredit Jabatan Fungsional Pemeriksa Bea dan Cukai di
Lingkungan Kantor Wilayah DJBC …./ Kantor Pelayanan
Utama BC ….;
c. Berdasarkan butir a dan b di atas maka perlu ditetapkan
keputusan Kepala Kantor Wilayah DJBC …. / Kepala Kantor
Pelayanan Utama BC …. tentang Pembentukan Tim Penilai
Kantor Wilayah DJBC …. / Kantor Pelayanan Utama BC ….
dan Sekretariat Tim Penilai di Lingkungan Kantor Wilayah
DJBC …./ Kantor Pelayanan Utama BC ….

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil

Negara;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2020 tentang
Perubahan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017
tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil;
3. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 87 Tahun
1999 tentang Rumpun Jabatan Fungsional Pegawai Negeri
Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden
Republik Indonesia Nomor 97 Tahun 2012;
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 183/PMK.01/2020
tentang Perubahan Menteri Keuangan Nomor
188/PMK.01/2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja Instansi
Vertikal Direktorat Jenderal Bea dan Cukai;
5. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 184/PMK.04/2014
Tentang Petunjuk Teknis Jabatan Fungsional Pemeriksa Bea
dan Cukai dan Angka Kreditnya;
6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 31 Tahun
 2016 tentang Jabatan Fungsional Pemeriksa Bea dan Cukai;
7. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 16
Tahun 2017 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pembinaan
Jabatan Fungsional Kepabeanan dan Cukai;
8. Peraturan Direkur Jenderal Bea dan Cukai Nomor PER-
…/BC/….. tentang Bukti Pendukung, Tugas Limpah,
Pendidikan dan Pelatihan, Uji Kompetensi, Serta Waktu
Penilaian dan Penetapan Angka Kredit Jabatan Fungsional
Pemeriksa Bea dan Cukai Sub Unsur ………;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : TIM PENILAI KANTOR WILAYAH DJBC …. /KANTOR PELAYANAN

UTAMA BC …. DAN SEKRETARIAT TIM PENILAI DI LINGKUNGAN
KANTOR WILAYAH DJBC …. /KANTOR PELAYANAN UTAMA BC
….

PERTAMA : Menunjuk pejabat yang namanya tercantum dalam lampiran I

keputusan ini sebagai Anggota pada Tim Penilai Kantor Wilayah
DJBC …../ Kantor Pelayanan Utama BC …..

KEDUA : Menunjuk pegawai yang namanya tercantum dalam lampiran II

keputusan ini sebagai Anggota pada Sekretariat Tim Penilai Kantor
Wilayah DJBC ….../ Kantor Pelayanan Utama BC …..

KETIGA : Kepala Kantor Wilayah DJBC ….../ Kepala Kantor Pelayanan

Utama BC ….. membagi tugas penilaian kepada Tim Penilai pada
setiap periode penilaian angka kredit dengan menggunakan Surat
Perintah/ Nota Dinas.

KEEMPAT : Tugas pokok Tim Penilai Kantor Wilayah DJBC ….../ Kantor
Pelayanan Utama BC ….. adalah:
a. membantu Kepala Kantor Wilayah DJBC ….../ Kepala Kantor
Pelayanan Utama BC ….. atau pejabat lain yang ditunjuk
dalam menetapkan angka kredit Pemeriksa Bea dan Cukai
Pemula sampai dengan Pemeriksa Bea dan Cukai Penyelia dan
Pemeriksa Bea dan Cukai Ahli Pertama sampai dengan
Pemeriksa Bea dan Cukai Ahli Muda di lingkungan Kantor
Wilayah DJBC ….. / Kantor Pelayanan Utama BC …..
b. melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala
Kantor Wilayah DJBC ….../ Kepala Kantor Pelayanan Utama
BC ….. atau pejabat lain yang ditunjuk yang berhubungan
dengan penilaian dan penetapan angka kredit.

KELIMA : Tugas pokok Sekretariat Tim Penilai Kantor Wilayah DJBC ….../
Kantor Pelayanan Utama BC ….. adalah membantu Tim Penilai
Kantor Wilayah DJBC ….../ Kantor Pelayanan Utama BC …..
untuk:
a. melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas usulan angka
kredit Pemeriksa Bea dan Cukai;
b. meneruskan berkas usulan angka kredit Pemeriksa Bea dan
Cukai kepada Tim Penilai;
c. melakukan verifikasi dan pemeriksaan pendahuluan atas
kesesuaian penghitungan angka kredit yang diusulkan
 dalam DUPAK dengan bukti pendukung pelaksanaan butir
kegiatan;
d. menentukan jadwal dan menyiapkan bahan-bahan yang
diperlukan oleh Tim Penilai dalam melakukan penilaian dan
sidang penilaian angka kredit; dan
e. melaksanakan tugas lain terkait pengajuan, penilaian, dan
penetapan angka kredit Pemeriksa Bea dan Cukai.

KEENAM : Masa jabatan Tim Penilai Kantor Wilayah DJBC ….../ Kantor
Pelayanan Utama BC ….. dan Sekretariat Tim Penilai adalah …...
tahun sejak tanggal ditetapkan.

KETUJUH : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini

dibebankan pada anggaran Kantor Wilayah DJBC ….../ Kantor
Pelayanan Utama BC …..

Salinan Keputusan Kepala Kantor Wilayah DJBC ….../ Kantor

Pelayanan Utama BC ….. ini disampaikan kepada:

1. Sekretaris Direktorat Jenderal Bea dan Cukai;

2. Kepala KPPBC ………;
3. Kepala KPPBC ……..;
4. Kepala KPPBC ……..;
5. Para Anggota Tim yang bersangkutan.

Ditetapkan di …...
pada tanggal …...

KEPALA KANTOR,

ttd

…………………………….
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA KANWIL DJBC …/
KEPALA KANTOR PELAYANAN UTAMA
BC …..
NOMOR : KEP-…../ ..…/2021
TANGGAL : …………….2021
PEMBENTUKAN TIM PENILAI KANTOR
WILAYAH DJBC …../ KANTOR
PELAYANAN UTAMA BC …. DAN
SEKRETARIAT TIM PENILAI DI
LINGKUNGAN KANTOR WILAYAH DJBC
….. / KANTOR PELAYANAN UTAMA BC ….

SUSUNAN TIM PENILAI KANTOR WILAYAH DJBC ….. /

KANTOR PELAYANAN UTAMA BC ….

No. Kedudukan Tim Nama NIP Gol Jabatan

1. Ketua merangkap
Anggota
2. Sekretaris merangkap
Anggota
3. Anggota

Ditetapkan di …...
pada tanggal …...
KEPALA KANTOR,

ttd

…………………………….
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA KANWIL DJBC …/
KEPALA KANTOR PELAYANAN UTAMA
BC …..
NOMOR : KEP-…../ ..…/2021
TANGGAL : …………….2021
PEMBENTUKAN TIM PENILAI KANTOR
WILAYAH DJBC …../ KANTOR
PELAYANAN UTAMA BC …. DAN
SEKRETARIAT TIM PENILAI DI
LINGKUNGAN KANTOR WILAYAH DJBC
…../ KANTOR PELAYANAN UTAMA BC ….

SEKRETARIAT TIM PENILAI DI LINGKUNGAN KANTOR WILAYAH DJBC …... /

KANTOR PELAYANAN UTAMA BC ….

No. Nama NIP Gol Jabatan

1.
2.
3.
Dst.

Ditetapkan di …...
pada tanggal …...
KEPALA KANTOR,

ttd

…………………………….