BERITA ACARA

SERAH TERIMA DOKUMEN

YAYASAN PERTIWI LESTARI

Pada hari ini Kamis, tanggal tiga puluh bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
bertempat di Ruang Kerja Kepala SMK Informatika Komputer Ampana Kota, masing-masing
pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Rahmat, S.Pd.,MM

Jabatan : Kepala SMK Informatika Komputer Ampana Kota
Yang selanjutnya disebut Pihak Kesatu
2. Nama : Wisnawati, S.Pd
Jabatan : Sekretaris Lembaga Pertiwi Lestari ( PKBM Kita Bersaudara )
Yang selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Kesatu menyerahkan kepada Pihak Kedua berupa Dokumen Yayasan Pertiwi Lestari
Ampana dengan rincian sebagai berikut :

No Uraian Jumlah
Akte Notaris tentang pendirian Lembaga Pertiwi Lestari
1 1 eksamplar
( PKBM Kita Bersaudara )
SK Menkumham RI Nomor: AHU-DD 11137.AH.0I.07.
2 Tahun 2018 tentang Pengesahan Pendirian Badan 1 eksamplar
Hukum Perkumpulan Lembaga Pertiwi Lestari
Akte Notaris tentang Perubahan Anggaran Dasar
3 Lembaga Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat “Lembaga 1 eksamplar
Pertiwi Lestari”
Surat Keputusan Menkumham RI Nomor: AHU-
0000708AH.01.08 tahun 2018 tentang Persetujuan
4 1 eksamplar
Perubahan Badan Hukum Perkumpulan Lembaga
Pertiwi Lestari
Sertifikat ( Tanda Bukti Hak ) lahan atas nama Lembaga
5 1 eksamplar
Pertiwi Lestari ( PKBM Kita Bersaudara )
Surat Keterangan Terdaftar / Nomor Pokok Wajib Pajak
6 (NPWP) atas nama Bendahara Komite SMK Kelas Jauh 1 eksamplar
pada PKBM ( 00.290.043.9-832.000)
SK Bupati Tojo Una-Una No.188.45/316/2005 tentang
Penetapan Pendirian SMK Informatika Komputer pada
7 1 eksamplar
Yayasan Pertiwi Lestari / PKBM Kita Bersaudara di
Kecamatan Ampana Kota Kabupaten Tojo Una-Una
Cap / Stempel Yayasan Pertiwi Lestari Kecamatan
8 1 buah
Ampana Kota Kabupaten Tojo Una-Una

Demikian Berita Acara Serah Terima Dokumen ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Pihak Kesatu, Pihak Kedua,

RAHMAT, S.Pd.,MM WISNAWATI, S.Pd

Nip. 19670301 199001 1 002

Saksi-saksi :
1. Siti Hadijah Tangkaderi, S.Ag Wakasek Kesiswaan (. . . . . . . .)
2. Sri Hartati, S.Pd Bendahara BOS (. . . . . . . .)