FORMULIR PEMERIKSAAN HARIAN KENDARAAN RINGAN

RIMS.TBBE – HSE – FRM – 040 – 001 – R02

JENIS UNIT :
TANGGAL
NOMOR UNIT :

APABILA ITEM TIDAK LENGKAP, HARUS DI ESCORT BILA MASUK AREA JOB SITE / PROJECT
KONDISI BAGIAN
FUNGSI LISTRIK TEMUAN MASALAH
KENDARAAN
NO URAIAN
B TB
1 LAMPU TINGGI / RENDAH
2 LAMPU PUTAR
3 TANDA BELOK
4 LAMPU BELAKANG
5 LAMPU BAHAYA
6 LAMPU STOP
7 PANEL INSTRUMEN
8 ALARM MUNDUR
9 FUNGSI KLAKSON
10 AIR AKI
DIBAWAH TUTUP MESIN KONDISI BAGIAN
KENDARAAN
1 KEBOCORAN / BATAS OLI MESIN
2 BATAS & KEBOCORAN RADIATOR
3 BATAS AIR PEMBERSIH KACA
4 BATAS MINYAK STEERING
5 SAMBUNGAN AKI BERSIH
6 VISUAL SABUK KIPAS ANGIN

PEMERIKSAAN OPERASIONAL KONDISI BAGIAN

KENDARAAN
1 ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)
2 BENDERA TAMBANG
3 PERALATAN PERTOLONGAN PERTAMA
4 SEGITIGA REFLEKTIF
5 KERUSAKAN PANEL BODY
6 KEBERSIHAN LUAR
7 KEBERSIHAN INTERIOR
8 KEBERSIHAN NO KENDARAAN
9 PEMBERSIH KACA DEPAN
10 TEKANAN - KEBISINGAN
11 KERUSAKAN KACA DEPAN
12 INTERIOR - EXTERIOR KACA SPION
13 RODA CADANGAN - PERALATAN
14 BAUT RODA
KONDISI BAGIAN
FUNGSI REM
KENDARAAN
1 REM PARKIR
2 JARAK KETIKA DITEKAN PEDAL REM
ITEM PENTING (JIKA TIDAK LENGKAP / TIDAK BERFUNGSI, UNIT TIDAK BOLEH DIOPERASIKAN)
KONDISI BAGIAN
KESELAMATAN
KENDARAAN
1 KONDISI SABUK PENGAMAN
2 RADIO KOMUNIKASI
3 SISTEM KEMUDI & GETARAN
4 FUNGSI REM UTAMA
KONDISI BAGIAN
KESIMPULAN
KENDARAAN
LAYAK DIOPERASIKAN
TIDAK LAYAK DIOPERASIKAN
*) B : BAIK ; TB : TIDAK BAIK Kondisi bagian kendaraan

B TB
NAMA DRIVER :
……………………

Diperiksa oleh Diverifikasi oleh

…

(…………………………………) (………………………………………..)
PENGGUNA / DRIVER PENGAWAS / SUPERVISOR
HM AWAL:…………………….

HM AKHIR:……………………

SHIFT ………………………

Lembar putih : PLANT

Lembar kuning : HSE
Lembar biru : SIMPAN DI UNIT

PENGAWAS
TTD: