SULIT

Lampiran A
KPD (PR) 19/16/15
BTH: 25/2/87

BORANG PERMOHONAN MEMPERBAHARUI LESEN SENJATA API

TAHUN ___________

1) Daerah Sr. No.:…………………………….. No. Buku Lesen:……………………

2) Nama Pelesen:
(Gunakan Huruf Besar)

3) Nama Lain:

4) Nama Bapa:

5) No. Kad Pengenalan:

6) Warna Kad Pengenalan: ……………………………

7) Tarikh Lahir: ………………………………………. 9) Tempat Lahir: …………………………

10) Bangsa: ……………………………………………. 11) Kewarganegaraan: ………………………..

12) Alamat Rumah (Sekarang): ……………………………………………………………………………………………

.……………………………………………….. No. Tel: ……………………………….

13) Pekerjaan (Sekarang): ………………………………………………

14) Nama dan Alamat Majikan (Sekarang): ……………………………………………………………………………….

…………………………………… No. Tel: ……………………………….

15) Butir-butir senjata api yang dimiliki sekarang:

S/N: Nombor Cara Tarikh Kepunyaan

Jenis Kaliber Senjatapi Nama diperoleh Diperoleh Sendiri/Syarikat
Senjatapi Pembuat Beli/Pindah RELA/Sykt
Milik

(SILA GUNAKAN LAMPIRAN JIKA RUANGAN INI TIDAK MENCUKUPI)

16) Butir-butir peluru yang dimiliki sekarang:

Jenis Peluru Jumlah peluru yang boleh disimpan

17) Tujuan Memperbaharui/Memiliki Senjata Api:

S/N: Jenis Senjata Api Kegunaan Senjata Api Bayaran Lesen Yang Ditetapkan

18) Adakah membuat latihan menembak dalam masa setahun kebelakangan dan di mana

……………………………………………………………………………………………………………………………….

19) Keterangan Ahli Kelab Menembak (Jika Ada):

S/N Nama Kelab No. Ahli Keterangan Latihan (Sijil Kecekapan Menembak Disertakan)

20) Sijil Kecekapan Menembak:

Pemilik senjata api dan kategori dikehendaki mengemukakan Sijil Kecekapan Menembak daripada mana-mana Kelab
Menembak berdaftar:

a) Lesen yang dkeluarkan bagi tujuan menjaga keselamatan harta benda bagi orang awam dan syarikat swasta
b) Lesen yang dkeluarkan bagi tujuan menjaga keselamatan harta benda bagi orang awam dan syarikat
c) Lesen yang dkeluarkan selepas 1/1/75 bagi tujuan memburu dan sukan
d) Lesen yang dkeluarkan bagi tujuan sukan menembak sasaran

21) Keterangan Ahli Rukun Tetangga dan RELA (Jika Ada):

S/N Sektor Nama Kawasan No. RELA/Rukun Nama Unit Adakah Diberi Senjatapi No. Lesen
Sektor Tetangga RELA/Rukun Api RELA Senjata Api
Tetangga RELA

22) Jika ada membenarkan senjata api digunakan oleh orang secara C/U:
S/N Daerah Nama Pelesen C&U Alamat Jenis Senjata Api No. Lesen C&U

(SILA GUNAKAN LAMPIRAN JIKA RUANGAN INI TIDAK MENCUKUPI)

23) Adakah pernah didakwa di Mahkamah dalam tempoh (12) bulan yang lalu. Jika ada berikan butir-butir lengkap.

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

24) Kesihatan:

a. Bolehkah tuan/puan melihat dengan jelas sejauh 25 meter: BOLEH/TIDAK

b. Adakah kesihatan mengganggu penggunaan senjata api tersebut: YA/TIDAK

25) Saya mengaku dan mengesahkan bahawa sepanjang saya tahu butir-butir yang dinyatakan dalam borang ini adalah

benar dan betul.

Tarikh: __________________ _______________________

(Tandatangan Pelesen)
(POTONG YANG MANA TIDAK BERKENAAN)

(MEREKA YANG MENGGUNAKAN SENAPANG BAGI TUJUAN MANCEGAH MUSUH-MUSUH TANAMAN

ADALAH DIKEHENDAKI MENGISI BUTIR-BUTIR TANAH BERKENAAN DI DALAM BORANG LAMPIRAN 1
KPD. KEMBARAN A KPD (PR) 19/16/5 BTH 25/2/87)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Ketua Polis,

Kelulusan/Sokongan Ketua Polis Daerah

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………….………………

Tarikh: ……………………………. ………………………………

Ketua Polis Daerah

KEPUTUSAN

Pembaharuan Lesen Diluluskan/Tidak Diluluskan

Tarikh: ……………………………. ……………………………….

Ketua Polis Negeri

PEJABAT PELESENAN

Bayaran sebanyak RM telah diterima mengikut Resit No:

Tarikh: …………………………… ………………………………..

Pegawai Penerima
 BUTIR-BUTIR HARTA/TANAH YANG BERSANGKUT DENGAN SENJATA API

BIL NOMBOR & LOT NO. MUKIM LUAS LETAK JENIS NAMA ORANG YANG TALI PERSAUDARAAN DENGAN
JENIS HAK TANAH A.R.P TANAH TANAMAN MEMILIKI TANAH PEMILIK TANAH ITU (JIKA
MILIK (SEPERTI DLM GERAN) BUKAN KEPUNYAAN PELESEN)