FORM MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

PUSKESMAS ………………………………... TAHUN 2017

BULAN JANUARI
RUANGAN : UNIT PELAYANAN UMUM

Hasil Monitoring Hasil Monitoring

Pemeliharaan Fungsi
NO PERALATAN Hasil Pemeliharaan Rencana Tindak Lanjut Bukti Tindak Lanjut
Tidak
Baik Rusak Berfungsi
Berfungsi

1 ECG 3 Channel

2 Jet Nebulizer

3 Pulse Oximetri

4 Spirometer

5 Suction Pump

6 Tensimeter

7 Timbangan Dewasa

: Bila kondisi baik / berfungsi

: Bila kondisi rusak / tidak berfungsi

Penanggungjawab
Kepala Puskesmas ………………………
 FORM MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
PUSKESMAS ………………………………... TAHUN 2017
BULAN JANUARI
RUANGAN : UNIT PELAYANAN UMUM

Hasil Monitoring Hasil Monitoring

Pemeliharaan Fungsi
NO PERALATAN Hasil Pemeliharaan Rencana Tindak Lanjut Bukti Tindak Lanjut
Tidak
Baik Rusak Berfungsi
Berfungsi

1 ECG 3 Channel

2 Jet Nebulizer

3 Pulse Oximetri

4 Spirometer

5 Suction Pump

6 Tensimeter

7 Timbangan Dewasa

: Bila kondisi baik / berfungsi

: Bila kondisi rusak / tidak berfungsi

Penanggungjawab
Kepala Puskesmas ………………………
 FORM MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
PUSKESMAS ………………………………... TAHUN 2017
BULAN JANUARI
RUANGAN : UNIT PELAYANAN UMUM

Hasil Monitoring Hasil Monitoring

Pemeliharaan Fungsi
NO PERALATAN Hasil Pemeliharaan Rencana Tindak Lanjut Bukti Tindak Lanjut
Tidak
Baik Rusak Berfungsi
Berfungsi

1 ECG 3 Channel

2 Jet Nebulizer

3 Pulse Oximetri

4 Spirometer

5 Suction Pump

6 Tensimeter

7 Timbangan Dewasa

: Bila kondisi baik / berfungsi

: Bila kondisi rusak / tidak berfungsi

Penanggungjawab
Kepala Puskesmas ………………………