Anda di halaman 1dari 1

FORM MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

PUSKESMAS ………..TAHUN 2017


BULAN JANUARI
RUANGAN : UNIT KIA-KB

Hasil Monitoring Hasil Monitoring


Pemeliharaan Fungsi
NO PERALATAN Hasil Pemeliharaan Rencana Tindak Lanjut Bukti Tindak Lanjut
Tidak
Baik Rusak Berfungsi
Berfungsi

1 Fetal Doppler

2 Tensimeter

3 Timbangan Bayi

4 Timbangan Dewasa

: Bila kondisi baik / berfungsi


Keterangan :
: Bila kondisi rusak / tidak berfungsi

Mengetahui Penanggungjawab
Kepala Puskesmas ………….

Anda mungkin juga menyukai