Anda di halaman 1dari 1

Palang

Merah
Indonesia

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini memberikan izin bagi anak kami :


Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Asal Sekolah :
Alamat :

Dengan ini mengijinkan putra/putri kami untuk mengikuti kegiatan Latihan Gabungan
(LATGAB) PMR WIRA – MADYA Se-Kabupaten Sidoarjo Tahun 2023 yang akan
dilaksanakan pada tanggal 16-17 September 2023 di SMA Al-ISLAM Krian.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan ditandatangani tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Sidoarjo, September 2023


Orang Tua Murid

__________________

Anda mungkin juga menyukai