SURAT PERNYATAAN ORANGTUA

MEMBERIKAN IZIN KEPADA ANAKNYA MENGIKUTI

KEGIATAN OUT BOUND
DI SEBANI PANDAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Orang Tua/Wali : .........................................

Kelas : ........................................
Asal Sekolah SD : SDN Urangagung

Dengan ini menyatakan bahwa ( Bersedia / Tidak Bersedia* ) memberikan izin

kepada anak saya untuk mengikuti Kegiatan Out Bound di Sebani, Pandaan
pada tanggal 30 Mei 2024.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam
keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu

Sidoarjo, 13 Mei 2024

Orang Tua/Wali,

(.......................................)