SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ....................................................................................
Tempat/Tangggal Lahir : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Telepon/HP : ....................................................................................

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : FATIHURRAHMAN

Tempat/Tangggal Lahir : Bandar Lampung/28-10-2011
NISN : 0114027684
NPSN : 10807554
Nama sekolah : SDN 1 SIDODADI KEDATON
Alamat : Jl. Tupai Gg. Manggis No.34 Sidodadi Kedaton
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan
Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Bandar Lampung, Maret 2024
Orang tua/Wali

.....................................................
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ....................................................................................
Tempat/Tangggal Lahir : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Telepon/HP : ....................................................................................

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : DAFFA RICI FAEYZA

Tempat/Tangggal Lahir : Bandar Lampung/12-06-2013
NISN : 0133179340
NPSN : 10807554
Nama sekolah : SDN 1 SIDODADI KEDATON
Alamat : Jl. Tupai Gg. Manggis No.34 Sidodadi Kedaton
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan
Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Bandar Lampung, Maret 2024
Orang tua/Wali

.....................................................
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ....................................................................................
Tempat/Tangggal Lahir : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Telepon/HP : ....................................................................................

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : AQILLA FEMI FARZANA

Tempat/Tangggal Lahir : Palembang/27-10-2013
NISN : 3134170175
NPSN : 10807554
Nama sekolah : SDN 1 SIDODADI KEDATON
Alamat : Jl. Tupai Gg. Manggis No.34 Sidodadi Kedaton
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan
Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Bandar Lampung, Maret 2024
Orang tua/Wali

.....................................................
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ....................................................................................
Tempat/Tangggal Lahir : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Telepon/HP : ....................................................................................

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : DEANDRA ASHILA LIE

Tempat/Tangggal Lahir : Bandar Lampung/02-08-2013
NISN : 0132353292
NPSN : 10807554
Nama sekolah : SDN 1 SIDODADI KEDATON
Alamat : Jl. Tupai Gg. Manggis No.34 Sidodadi Kedaton
menyatakan;
5. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan
Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
6. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
7. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
8. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Bandar Lampung, Maret 2024
Orang tua/Wali

.....................................................