No. Formulir : 004/PW.07.04/SMAP/FM.

04/B1/2023
FORMULIR PENILAIAN KINERJA No. Revisi : 00
REKAN BISNIS ATAU PENYEDIA BARANG/JASA Efektif : 11 September 2023
Halaman :1

JENIS PENGADAAN : PENGADAAN LANGSUNG TAHUN ANGGARAN : 2023

1. Unit Kerja/Satuan Kerja : Biro Perencanaan

2. Nama Penyedia : PT. Sejahtera Abadi Selaras/Grnad Tjokro Premiere Bandung
3. Alamat Penyedia : Jl. Cihampelas No. 211-217, Bandung
Paket Pengadaan Fullboard Meeting Pertemuan Lintas Kementerian/Lembaga Program
4. Paket Pekerjaan :
Penurunan Stunting dalam Penguatan BOKB Menu Stunting TA 2023
5. Lokasi Pekerjaan : Bandung, Jawa Barat
6. Nilai Kontrak : Rp195.152.000,00
7. Nomor Kontrak : 3041/SP.03.08/B1/2023 Tanggal : 18 Oktober 2023
8. Jangka Waktu Pelaksanaan : 3 Hari Kalender
9. Metode Pemilihan Penyedia : Pengadaan Langsung

Kriteria dan Skor

Bobot Nilai Kinerja
No. Aspek Kinerja Indikator Sangat
(%) Cukup (1) Baik (2) (4 x 5)
Baik (3)
1 2 3 4 5 6
> 50% hasil pekerjaan memerlukan perbaikan/
1. penggantian agar sesuai dengan ketentuan dalam
kontrak.
Kualitas dan ≤ 50% hasil pekerjaan memerlukan perbaikan/
1. 30%
Kuantitas Pekerjaan 2. penggantian agar sesuai dengan ketentuan dalam 3 0,90
kontrak.
100% hasil pekerjaan sesuai dengan ketentuan
3.
dalam kontrak.

a. Tidak menginformasikan sejak awal atas kondisi/

kejadian yang berpotensi menambah biaya; dan
1. b. Mengajukan perubahan kontrak yang akan
berdampak pada penambahan total biaya tanpa
alasan yang memadai sehingga ditolak oleh PPK.

2. Melakukan salah satu kondisi pada kriteria Cukup. 3 0,60

2. Biaya 20%
Telah melakukan pengendalian biaya dengan baik
dengan menginformasikan sejak awal atas kondisi
yang berpotensi menambah biaya dan perubahan
3.
kontrak yang diajukan sudah didasari dengan alasan
yang dapat dipertanggungjawabkan, sehingga
penambahan biaya dapat diantisipasi

Penyelesaian pekerjaan terlambat melebihi 50 (lima

1. puluh) hari kalender dari waktu yang ditetapkan
dalam kontrak karena kesalahan Penyedia
Penyelesaian pekerjaan terlambat sampai dengan
3. Waktu 50 (lima puluh) hari kalender dari waktu yang 30%
2. 3 0,90
ditetapkan dalam kontrak karena kesalahan
Penyedia.
Penyelesaian pekerjaan sesuai dengan waktu yang
3. ditetapkan dalam kontrak atau lebih cepat sesuai
dengan kebutuhan PPK.
a. Penyedia lambat memberi tanggapan positif atas
permintaan PPK; dan
1.
b. Penyedia sulit diajak berdiskusi dalam
penyelesaian pelaksanaan pekerjaan.
a. Merespon permintaan dengan penyelesaian
sesuai dengan yang diminta; atau
4. Layanan 2. 20% 3 0,60
b. Penyedia mudah dihubungi dan berdiskusi dalam
penyelesaian pelaksanaan pekerjaan.
a. Merespon permintaan dengan penyelesaian
sesuai dengan yang diminta; dan
3.
b. Penyedia mudah dihubungi dan berdiskusi dalam
penyelesaian pelaksanaan pekerjaan.
3,00
Ket : Nilai kinerja 0 = Buruk
Nilai kinerja 1 sd <2 = Cukup
Nilai kinerja 2 sd <3 = Baik
Nilai kinerja 3 = Sangat Baik

Jakarta, 20 Oktober 2023

Mengetahui : Penilai,
Perwakilan FKAP Biro Masing-masing PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Unit Kerja Biro Perencanaan

Chairunnisa Murniati, SH, M.Si. Fajar Adi, SE,.M.M.

NIP 198111042005012007 NIP 198205252015051001