Nama : ..............................................................

Pangkat/Gol : ..............................................................
Mata Pelajaran yang diampu : ..............................................................
Unit Kerja : SMK Negeri 3 Salatiga

CATATAN FAKTA SEBELUM PENGAMATAN:

Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keteranganguru

Tindak lanjut yang diperlukan:

CATATAN FAKTA SELAMA PENGAMATAN:
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik Selama Pengamatan:

Tindak lanjut yang diperlukan:

CATATAN FAKTA SETELAH PENGAMATAN
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik Selama Pengamatan:

Tindak lanjut yang diperlukan:

CATATAN FAKTA PEMANTAUAN

Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Catatan dan tanggapan penilai terhadap dokumen dan keterangan guru

Tindak lanjut yang diperlukan:

Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Catatan dan Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
(catat kegiatan yangdilakukan)