Unit : TKK
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah Penanggung jawab pengelolaan limbah B3 menyimpan bahan
berbahaya dan beracun pada tempat khusus yang aman?
2. Apakah Petugas pengelolaan limbah melakukan pemisahan dan
mengelompokkan penempatan B3 untuk menghindari reaktivitas?
3. Apakah Petugas pengelolaan limbah memberi tanda pada tempat
penyimpanan?
4. Apakah Petugas pengelolaan limbah menggunakan APD pada saat
melakukan pengelolaan limbah B3?
5. Apakah Petugas pengelolaan limbah membersihkan, mengamankan
alat-alat kerja, lingkungan kerja dan wadah sisa B3 jika telah selesai?
6. Apakah Petugas pengelolaan limbah B3 membuang sampah yang
telah ditentukan?
7. Apakah Petugas pengelolaan limbah B3 menghubungi pihak ke 3
terkait pembuangan limbah?
8. Apakah Petugas pengelolaan limbah B3 melepas alat Pelindung diri
setelah melakukan pengelolaan dan mencuci tangan?
∑ Ya
Compliance Rate (CR) : X 100% = 100%
∑ Ya + ∑ Tidak