Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOTA BARU
Jl. A. Yani Kotabaru Seberida Kec. Keritang, Email : pskmkotabaru@gmail.com Code Pos 29274 No. HP 0813-7405-0060

FORM MONITORING SEBELUM RUJUKAN

NAMA PASIEN :

UMUR :

ALAMAT :

TANGGAL KONDISI PASIEN


/ JAM KESADARAN TENSI RESPIRASI NADI KETERANGAN
LAIN

Kota baru, …………………………….2023

Perawat/Bidan yang merujuk

(………………………………)

Anda mungkin juga menyukai