Sekertariat :

Stadion Tridaya JL. Tridaya Barat No. 4

Indramayu 45211
Email: askabindramayu@gmail.com

Nomor : 063 /PSSI-IMY/X/2023

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth.
Ibu/Bapak Kepala Sekolah …………………………..
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Melalui surat ini Kami beritahukan bahwa Asosiasi PSSI Kabupaten Indramayu
meyelenggarakan Kompetisi Sepakbola U-17 Piala Soekarno antar SSB (Sekolah Sepak
Bola) se-Kabupaten Indramayu, yang akan diselenggarakan pada hari Jumat - Minggu,
tanggal 6 - 8 September 2023, untuk itu kami mohon dispensasi kepada :

Nama : …………….
Kelas : …………….
Jurusan : …………….
Sekolah : …………….

Untuk mengikuti kegiatan tersebut di atas, demikian permohonan ini kami sampaikan, atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Indramayu, 04 Oktober 2023

Asosiasi PSSI Kabupaten Indramayu
Sekretaris Umum,

EVAN FAIZAL HASBIRIDHA, S.Pd