Sekertariat :

Stadion Tridaya JL. Tridaya Barat No. 4

Indramayu 45211
Email: askabindramayu@gmail.com

SURAT MANDAT
Nomor : UD/029/ PSSI-IMY/VII/2023

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : DR. IR. H. ADY SETIAWAN, SH., MH., MM., MT
Jabatan : Ketua Asosiasi PSSI Kabupaten Indramayu
Nomor HP : 087879152900

2. Nama lengkap : EVAN FAIZAL HASBIRIDHA, S.Pd

Jabatan : Sekretaris Asosiasi PSSI Kabupaten Indramayu
Nomor HP : 083162522656

Dengan ini memberikan MANDAT PENUH kepada:

3. Nama lengkap : EVAN FAIZAL HASBIRIDHA, S.Pd

Jabatan : Sekretaris Asosiasi PSSI Kabupaten Indramayu
No. HP : 083162522656

Untuk dan atas nama organisasi sebagai utusan di dalam Kongres Biasa PSSI Jawa Barat Tahun
2023 tanggal 29 Juli 2023 di Bandung.

Demikian surat mandat ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 20 Juli 2023

ASOSIASI PSSI KABUPATEN INDRAMAYU
Ketua, Sekretaris,

DR. IR. H. ADY SETIAWAN, SH., MH., MM., MT EVAN FAIZAL H, S.Pd

Catatan:
Tanda *) coret yang tidak perlu
Surat Mandat harus diketik dengan menggunakan komputer, tidak diperkenankan ditulis tangan. Panitia Pelaksana berhak menolak surat
mandat yang ditulis tangan. Harus dibubuhi meterai 10.000 ditanda tangan basah warna tinta biru oleh Sekretaris dan Ketua serta dibubuhi
cap. Surat Mandat asli dan Surat Undangan dibawa saat registrasi. Surat Mandat (format PDF) bersama E-KTP (format PDF) serta pas foto
berwarna (format JPG) ukuran 3 x 4 cm harus diterima Sekretariat paling lambat tanggal 17 November 2021 pukul 23.59 WIB ke email
kpkbp.pssijabar2021@gmail.com
 Sekertariat :
Stadion Tridaya JL. Tridaya Barat No. 4
Indramayu 45211
Email: askabindramayu@gmail.com