ASOSIASI FUTSAL

KABUPATEN BANDUNG BARAT

Sekretariat : Jl. Raya Batujajar Ds Giri Asih 03/09 Kec. Batujajar KBB Telp. 08986663507 Email : afkabbandungbarat@gmail.com

FORM PERNYATAAN SEKOLAH

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : __________________________________________
Nama Sekolah : __________________________________________
Jabatan di Sekolah : __________________________________________
No. HP : __________________________________________
Email : __________________________________________
Alamat Sekolah : __________________________________________
Telepon Sekolah : __________________________________________

Dengan ini mengikuti Liga Futsal Pelajar Bandung Barat tahun 2019 dan akan
mentaati semua peraturan, sistem dan jadwal pertandingan yang telah dan akan
ditetapkan oleh AFKAB Bandung Barat.

Dalam hal ini kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan oleh
AFKAB Bandung Barat untuk mengikuti Liga Futsal Pelajar Kabupaten Bandung
Barat tahun 2019

Kami siap bertanggung jawab atas biaya pendaftaran tim, untuk melunasi
pendaftaran sesuai waktu yang ditentukan oleh panitia.

Kami siap menerima sanksi apabila kami tidak metaati aturan yang ditetapkan oleh
AFKAB Bandung Barat

Bandung Barat, November 2019

Materai 6.000

______________________________
 ASOSIASI FUTSAL
KABUPATEN BANDUNG BARAT
Sekretariat : Jl. Raya Batujajar Ds Giri Asih 03/09 Kec. Batujajar KBB Telp. 08986663507 Email : afkabbandungbarat@gmail.com

FORM DATA TIM FUTSAL SEKOLAH

NOVEMBER TAHUN 2019

Nama Sekolah SMA NEGERI 1 NGAMPRAH

Nama Tim Futsal GALAXY ONE

Tanggal Berdiri Futsal 11 NOVEMBER 2011

Nomor Contact 082118016592

JL.KENANGAN RAYA PCI 2 RT.01 RW.19 DESA TANI
MULYA NGAMPRAH, TANI MULYA, KEC.NGAMPRAH,
Alamat Lengkap Sekolah KABUPATEN BANDUNG BARAT, JAWA BARAT

Kepala Sekolah H. SYAEPUDDIN. S.Pd. M.Pd.

Pembina Futsal YUNI ANGGRAENI. S.Pd.

Pelatih Kepala DANIL YUANA D. S.Pd

Lisensi Pelatih Kepala KNVB INTRODUCTORY LEVEL

As. Pelatih RANGGA PRIANTO

Lisensi As. Pelatih

Ketua Futsal FEBY MUHAMMAD NABBA

Jadwal Latihan SENIN DAN RABU

Tempat Latihan SMA NEGERI 1 NGAMPRAH

Jumlah Anggota ± 60

PEMBINA/PELATIH FUTSAL KETUA FUTSAL

DANIL YUANA D. S.Pd Feby Muhammad N

FORM DATA OFFICIAL 1

NAMA SEKOLAH : SMA NEGERI 1 NGAMPRAH

 ASOSIASI FUTSAL
KABUPATEN BANDUNG BARAT
Sekretariat : Jl. Raya Batujajar Ds Giri Asih 03/09 Kec. Batujajar KBB Telp. 08986663507 Email : afkabbandungbarat@gmail.com

NO NAMA OFFICIAL JABATAN LISENSI

PELATI
KNVB Introductory
1 Danil Yuanda Dwinurahman Pelatih Kepala
level
2 Rangga Prianto Asisten Pelatih
3 Muhammad Hadi Fadhli Pratama Asisten Pelatih
4
5

OFFICIAL 1
Nama : Danil Yuanda Dwinurahman
Official Tempat tanggal lahir : Bandung, 5 September 1996
Alamat : Puri Cipageran Indah 2 B2 No.1
No. HP : 08970071731
Jabatan di tim : Pelatih Kepala

OFFICIAL 2
Nama : Rangga Prianto
Official Tempat tanggal lahir : Bandung, 18 Oktober 1997
Alamat : Bunisari
No. HP : 082216799870
Jabatan di tim : Asisten Pelatih

OFFICIAL 3
Nama : Muhammad Hadi Fadhli Pratama
Official Tempat tanggal lahir : Bandung, 6 Mei 2002
Alamat : Padasuka Indah 2
No. HP : 0895422668273
Jabatan di tim : Asisten Pelatih

FORM DATA OFFICIAL 2

 ASOSIASI FUTSAL
KABUPATEN BANDUNG BARAT
Sekretariat : Jl. Raya Batujajar Ds Giri Asih 03/09 Kec. Batujajar KBB Telp. 08986663507 Email : afkabbandungbarat@gmail.com

NAMA SEKOLAH : SMA NEGERI 1 NGAMPRAH

OFFICIAL 4
Nama : _______________________________
Official Tempat tanggal lahir : _______________________________
Alamat : _______________________________
No. HP : _______________________________
Jabatan di tim : _______________________________

OFFICIAL 5
Nama : _______________________________
Official Tempat tanggal lahir : _______________________________
Alamat : _______________________________
No. HP : _______________________________
Jabatan di tim : _______________________________
Lisensi Pelatih : _______________________________

FORM DATA PEMAIN 1

NAMA SEKOLAH : SMA NEGERI 1 NGAMPRAH

NO NAMA PEMAIN POSISI NO.PUNGGUNG

Muhammad Yusuf Al-Qodir

1 Goalkeeper
Jelani
 ASOSIASI FUTSAL
KABUPATEN BANDUNG BARAT
Sekretariat : Jl. Raya Batujajar Ds Giri Asih 03/09 Kec. Batujajar KBB Telp. 08986663507 Email : afkabbandungbarat@gmail.com

Muhammad Fauzan Wiguna

2 Goalkeeper
Saputra
3 Dava Ananda Suwandi Goalkeeper

4 Feby Muhammad Naba Pivot

5 Baginda Maulana Narchan Pivot

6 Muhammad Rafi Al Baasith Pivot

7 Muhammad Ferdiand Fadly F Pivot

Muhammad Arif
8 Flank

9 Muhamad Rizki Flank

10 Dwi Satya Agung Wardhana Flank

11 Rihan Rizky Syahidan Flank

12 Aulia Anshari Flank

Aldi M Septian
13 Flank

14 Fadhil Ilham Pratama Flank

15 Muhammad Rhido Zhabiyan Flank

16 Flank
Yandi Septian Hardiansyah
17 Anchor

Devriansyah R
18 Anchor

FORM DATA PEMAIN 2

NAMA SEKOLAH : SMA NEGERI 1 NGAMPRAH

PEMAINPEMAIN 1
Nama : Muhammad Yusuf Al-Qodir Jelani

Tempat tanggal lahir : Bandung, 19 April 2002

 ASOSIASI FUTSAL
KABUPATEN BANDUNG BARAT
Sekretariat : Jl. Raya Batujajar Ds Giri Asih 03/09 Kec. Batujajar KBB Telp. 08986663507 Email : afkabbandungbarat@gmail.com

Alamat : GBR 1 Blok.F4 No.39A

No. HP : 081214445434

Posisi : Goalkeeper

No. Punggung :

PEMAIN 2
Nama : Muhammad Fauzan Wiguna Saputra
PEMAIN
Tempat tanggal lahir : Cimahi, 5 Mei 2004

Alamat : Kp. Cijerah Rt.06 Rw.04

No. HP : 089651527719

Posisi : Goalkeeper

No. Punggung :

PEMAIN 3
Nama : Dava Ananda Suwandi
PEMAIN
Tempat tanggal lahir : Bandung, 18 Oktober 2003

Alamat : Jl. Pakusarakan No.14 Rt. 9 Rw.16

No. HP : 081224183588

Posisi : Goalkeeper

No. Punggung :

FORM DATA PEMAIN 3

NAMA SEKOLAH : SMA NEGERI 1 NGAMPRAH

PEMAIN 4
PEMAIN Nama : Feby Muhammad Naba

Tempat tanggal lahir : Bandung, 12 Februari 2002

 ASOSIASI FUTSAL
KABUPATEN BANDUNG BARAT
Sekretariat : Jl. Raya Batujajar Ds Giri Asih 03/09 Kec. Batujajar KBB Telp. 08986663507 Email : afkabbandungbarat@gmail.com

Alamat : Komp. PCI 2 Blok. D8 No.21

No. HP : 082120831488

Posisi : Pivot

No. Punggung :

PEMAIN 5
Nama : Baginda Maulana Narchan
PEMAIN
Tempat tanggal lahir : Bandung, 9 September 2001

Alamat : Cikamuning Rt. 01 Rw. 01

No. HP : 082216186789

Posisi : Pivot

No. Punggung :

PEMAIN 6
Nama : Muhammad Rafi Al Baasith
PEMAIN
Tempat tanggal lahir : Bandung, 8 Juli 2003

Alamat : GBR 3 Blok. A5 No. 46-47

No. HP : 081221975142

Posisi : Pivot

No. Punggung :

FORM DATA PEMAIN 4

NAMA SEKOLAH : SMA NEGERI 1 NGAMPRAH

PEMAINPEMAIN 7 Nama : Muhammad Ferdiand Fadly F

Tempat tanggal lahir : Jakarta, 28 Februari 2002

 ASOSIASI FUTSAL
KABUPATEN BANDUNG BARAT
Sekretariat : Jl. Raya Batujajar Ds Giri Asih 03/09 Kec. Batujajar KBB Telp. 08986663507 Email : afkabbandungbarat@gmail.com

Alamat : Kp. Galudra No. 19 Desa Cilame

No. HP : 0895376554996

Posisi : Pivot

No. Punggung :

PEMAIN 8
Nama : Muhammad Arif
PEMAIN
Tempat tanggal lahir : Cimahi, 28 Februari 2002

Alamat : GBR 1 Blok H7 No.15a

No. HP : 089656159378

Posisi : Flank

No. Punggung :

PEMAIN 9
Nama : Muhamad Rizki
PEMAIN
Tempat tanggal lahir : Bandung, 14 Oktober 2002

Alamat :

No. HP : 089604119605

Posisi : Flank

No. Punggung :

FORM DATA PEMAIN 5

NAMA SEKOLAH : SMA NEGERI 1 NGAMPRAH

PEMAINPEMAIN 10 Nama : Dwi Satya Agung Wardhana

Tempat tanggal lahir : Palangkaraya, 3 Desember 2002

 ASOSIASI FUTSAL
KABUPATEN BANDUNG BARAT
Sekretariat : Jl. Raya Batujajar Ds Giri Asih 03/09 Kec. Batujajar KBB Telp. 08986663507 Email : afkabbandungbarat@gmail.com

Alamat : Ciburuy

No. HP : 081617185227

Posisi : Flank

No. Punggung :

PEMAIN 11
Nama : Rihan Rizky Syahidan
PEMAIN
Tempat tanggal lahir : Bandung, 16 Juli 2002

Alamat : Griya Asri Pakusarakan C-7

No. HP : 08987866112

Posisi : Flank

No. Punggung :

PEMAIN 12
Nama : Aulia Anshari
PEMAIN
Tempat tanggal lahir : Bandung, 26 Oktober 2002

Alamat : Puri Cipageran Indah 2 C13 No.18

No. HP : 087825466066

Posisi : Flank

No. Punggung :

FORM DATA PEMAIN 6

NAMA SEKOLAH : SMA NEGERI 1 NGAMPRAH

PEMAIN 13
PEMAIN Nama : Aldi M Septian

Tempat tanggal lahir : Bandung, 20 September 2003

 ASOSIASI FUTSAL
KABUPATEN BANDUNG BARAT
Sekretariat : Jl. Raya Batujajar Ds Giri Asih 03/09 Kec. Batujajar KBB Telp. 08986663507 Email : afkabbandungbarat@gmail.com

Alamat : Kp. Rawa Tengah Rt.4 Rw.7

No. HP : 089678184888

Posisi : Flank

No. Punggung :

PEMAIN 14
Nama : Fadhil Ilham Pratama
PEMAIN
Tempat tanggal lahir : Cimahi, 15 Oktober 2003

Alamat : Kp. Citrabapang Rt.3 Rw.9

No. HP : 08951730124

Posisi : Flank

No. Punggung :

PEMAIN 15
Nama : Muhammad Rhido Zhabiyan
PEMAIN
Tempat tanggal lahir : Bandung, 7 September 2004

Alamat : Jl. Pakusarakan No.7 Rt.7 Rw.16

No. HP : 0895351288060

Posisi : Flank

No. Punggung :

FORM DATA PEMAIN 7

NAMA SEKOLAH : SMA NEGERI 1 NGAMPRAH

PEMAINPEMAIN 16 Nama : Andi Ramdani Mumtaz

Tempat tanggal lahir : Bandung, 4 Desember 2002

 ASOSIASI FUTSAL
KABUPATEN BANDUNG BARAT
Sekretariat : Jl. Raya Batujajar Ds Giri Asih 03/09 Kec. Batujajar KBB Telp. 08986663507 Email : afkabbandungbarat@gmail.com

Alamat : Bukit Rahmah Permai Blok. D No.137

No. HP : 082117539957

Posisi : Flank

No. Punggung :

PEMAIN 17
Nama : Yandi Septian Hardiansyah
PEMAIN
Tempat tanggal lahir : Bandung, 4 September 2001

Alamat : Kp. Sukamaju Rt.1 Rw. 1 Des. Cilame

No. HP : 089687799873

Posisi : Anchor

No. Punggung :

PEMAIN 18
Nama : Devriansyah R
PEMAIN
Tempat tanggal lahir : Bandung, 1 Desember 2002

Alamat : Blok Mawar Rt.4 Rw.7 No.57

No. HP : 08987034624

Posisi : Anchor

No. Punggung :