ASOSIASI PSSI

KOTA TANGERANG SELATAN

Tangerang Selatan, 18 Januari 2023

Nomor : S17.001-DIS/ASKOT-TANGSEL/I/2023
Kepada Yth,
Kepala Sekolah
SMAN 12 Kota Tangerang Selatan
Di -
T e m p a t

Hal : Permohonan Dispensasi Waktu Belajar di Sekolah

Salam Olahraga
Salam sejahtera kami sampaikan kepada Kepala Sekolah, semoga selalu
dalam lindungan Tuhan Yang Maha Esa serta sukses dalam menjalankan
tugas.

Terkait pergelaran turnamen sepakbola Piala Soeratin PSSI tingkat

Provinsi Banten, Asosiasi PSSI Kota Tangerang Selatan tengah
menjalankan latihan pemain yang akan mewakili Askot PSSI Kota Tangerang
Selatan, Adapun siswa tersebut dibawah ini:
Nama : RAIFO FADIL AZGANI
Kelas : XI IPS 3

Untuk diberikan Dispensasi dalam mengikuti kegiatan belajar disekolah

pada setiap kegiatan latihan tim yang dilaksanakan pada :
Hari : Selasa dan Kamis (tentative sesuai kebutuhan tim)
Waktu : 12.00 WIB s.d Selesai

Demikian surat Permohonan Dispensasi ini kami sampaikan, besar harapan

kami atas disetujuinya dispensasi bagi siswa yang bersangkutan. Atas
perhatian, persetujuan dan dispensasi yang diberikan kami haturkan
terima kasih.
Hormat kami,
Asosiasi PSSI Kota Tangerang Selatan

ERLANGGA YUDHA NUGRAHA IWAN AGUS SETIAWAN

Ketua Umum Sekretaris Umum
Tembusan Kepada Yth;
1. Komite Eksekutif Askot PSSI Tangsel,
2. Arsip,-
SEKRETARIAT : Jl. H. Abd. Gani no. 79, Cempaka Putih RT 006/05, Ciputat Timur, Kota Tangsel, Banten
Hotline (WA) 081353701346 - Email; askotpssitangsel@gmail.com, IG; askotpssitangsel