FORMAT PENGGALANG-3

KOP PANGKALAN

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

NOMOR:...............................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Riza Fitrianingsih, S. Pd

Jabatan : Pembina Pangkalan MTs Terpadu Misykat Al Anwar

Menerangkan bahwa peserta didik dengan nama :

Nama : Syifa Ainur Rohmah

Ttl : Jayapura , 08 Juli 2009

Pangkalan : MTs Terpadu Misykat Al Anwar

Yang bersangkutan merupakan peserta didik dan anggota pramuka yang yang mempunyai prilaku dan
berkelakuan BAIK, serta bisa menjadi contoh baik di lingkungan satuan nya,di sekolah, di rumah, dan
bermanfaat bagi lingkungan pergaulannya sesuai dengan satya dan darma pramuka.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk yang berkepentingan

Jombang, 30 Oktober 2023

Ketua Gudep

Stempel gudep

........................................................
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 02.199 – 02.200
PANGKALAN MTs TERPADU MISYKAT AL-ANWAR
Jalan MINHA 1 Kwaron Diwek Jombang
===================================================================

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

NOMOR: 136/GP.MTs-TMA/02.200/X/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Sabilurrosyad, M. Pd

Jabatan : Kepala Madrasah MTs Terpadu Misykat Al Anwar

Menerangkan bahwa peserta didik dengan nama :

Nama : Syifa Ainur Rohmah

Ttl : Jayapura , 8 Juli 2009

Pangkalan : MTs Terpadu Misykat Al Anwar

Yang bersangkutan merupakan peserta didik dan anggota pramuka yang yang mempunyai prilaku dan
berkelakuan BAIK, serta bisa menjadi contoh baik di lingkungan satuan nya,di sekolah, di rumah, dan
bermanfaat bagi lingkungan pergaulannya sesuai dengan satya dan darma pramuka.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk yang berkepentingan

Jombang, 30 Oktober 2023

Kepala Madrasah,

Muhammad Sabilurrosyad, M. Pd
 SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Heru Suroso, S. Pd, M. Si

Pekerjaan : Konstruksi

Menerangkan bahwa anak kami dengan nama :

Nama : Syifa Ainur Rohmah

Ttl : Jayapura , 8 Juli 2009

Pangkalan : MTs Terpadu Misykat Al Anwar

Yang bersangkutan merupakan anak dan anggota pramuka yang yang mempunyai prilaku dan berkelakuan
BAIK, serta bisa menjadi contoh baik di lingkungan satuan nya,di sekolah, di rumah, dan bermanfaat bagi
lingkungan pergaulannya sesuai dengan satya dan darma pramuka.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk yang berkepentingan

Jombang, 30 Oktober 2023

Orang Tua,

H. Heru Suroso, S. Pd, M. Si

FORMAT PENGGALANG-3

KOP PANGKALAN
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK DESA KWARON
KEPALA RUKUN WARGA 01

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Busrol Adhim, S. Pd.I

Jabatan : Ketua Rt

Menerangkan bahwa dengan nama :

Nama : Syifa Ainur Rohmah

Ttl : Jayapura , 08 Juli 2009

Pangkalan : MTs Terpadu Misykat Al Anwar

Yang bersangkutan merupakan anak dan anggota pramuka yang yang mempunyai prilaku dan berkelakuan
BAIK, serta bisa menjadi contoh baik di lingkungan satuan nya,di sekolah, di rumah, dan bermanfaat bagi
lingkungan pergaulannya sesuai dengan satya dan darma pramuka.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk yang berkepentingan

Jombang, 30 Oktober 2023

Ketua RT,

Busrol Adhim, S. Pd.I