FORMULIR LAMARAN KERJA

Job Application Form

Formulir lamaran kerja ini akan saya isi sendiri dengan sejujur-jujurnya sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya.
Apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia diputuskan hubungan kerjanya
tanpa kompensasi apapun juga.
I hereby acknowledge that all information I will fill in this form are true and accurate
to the best of my knowledge.Should there be any false information, I'm willing to receive any sanctions
according to company's regulation.
I. DATA PRIBADI
Personal Data
Nama Lengkap : DWI S URYO CONDRO KUSUMO L/P : L
Full Name M/F : M
Alamat Lengkap : KP. GALIAN RT.001 RW.004 DESA SUKAMURNI KECAMATAN SUKAKARYA KAB.BEKASI PROVINSI JAWA BARAT
Full Address
Kode Pos : 17647
Postal Code
Telepon : 0838-7214-1778 / 0856-9140-0624
HP
Tenpat/Tgl. lahir : BEKASI, 24 FEBRUARI 1996
Place/Date of birth
Agama : ISLAM
Religion
Suku Bangsa : WNI
Race
Status Perkawinan : MENIKAH
Marital Status

: 321614240296002 Tinggi Berat

Nomor KTP : Badan : 175 Cm Badan: 55 Kg
Identity Card Number Height Weight
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
Educational Background
Pendidikan Nama Sekolah Fakultas Jurusan Kota IPK Tahun Lulus
Education Institution Name Faculty Major City GPA Graduation
KAB.
SD SDN SUKAINDAH 02 - - - 2007
BEKASI

KAB.
SMP SMP NEGERI 1 SUKATANI - - - 2009
BEKASI

KAB.
SMA SMA NEGERI 1 SUKATANI - - - 2012
BEKASI

TEKNIK TEKNIK KAB.

STRATA SATU (S1) STT PELITA BANGSA 3,00 2018
INFORMATIKA INFORMATIKA BEKASI
III INFORMASI PENDIDIKAN
Educational Information/Formal Education
1 Prestasi/karya luar biasa yang pernah Saudara peroleh selama pendidikan (misal : Juara kelas,
lulus cum-laude, juara lomba karya ilmiah, dsb.) :
Academic achievement you obtained within your education years (eg.: be outstanding, graduated with honor,
be the best in scientific events, etc.) :
a) Pembina Terbaik Masa Orientasi Siswa ,tahun : 2011
,year :
b) Sekretaris Pencegahan Penangan Covid-19 ,tahun : 2020
,year :
c)Predikat Sangat Baik Content Creator Sosial Media ,tahun : 2023
,year :
2 Tulisan/karya ilmiah yang pernah Saudara tulis (skripsi, artikel, buku, dsb) :
Scientific paper you have written (thesis, articles, books, etc) :
1. Ujian Online Berbasise Desktop
2. Sistem Informasi Penjualan Pulsa dan Aksesoris Berbasis Dekstop Menggunakan Visual Studio

3 Siapa yang membiayai pendidikan saudara ? Saya Sendiri

Who supported your school tuition?

4 Bahasa asing dan bahasa daerah yang dikuasai Berbicara Menulis Membaca
Speaking Writing Reading
Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang
Good Fair Poor Good Fair Poor Good Fair Poor
Bahasa Indonesia √ √ √
 Beri tanda (x) pada kolom pilihan Anda
Mark x) on your chosen row
IV. RIWAYAT PEKERJAAN
Job History

Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Bidang Bisnis Jabatan Dari/Sampai Tahun

Company Name Company Address Business Fields Position From/To

PT. IMPACK PRATAMA JL. TREMBESI BLOK F-17 DELTA

INDUSTRI Tbk. SLICON 2 LIPPO CIKARANG
KAB.BEKASI POLYCARBONATE ADM QC/QA 03 OKTOBER 2013
Sd
04 OKTOBER 2023
1 a. Gaji Terakhir yang Saudara terima a) Gross : 5.550.000.00 b). Nett : 5.200.000
Last salary you received
b. Tunjangan/fasilitas terakhir yang Saudara terima : Tunjangan Kesehatan, Tunjangan Pengobatan, THR, Bonus, Tunjangan Transpport
Subsidiary/allowance you received : Camera, Lapptop, BPJS Ketenagakerjaan, BPJS Ksehatan
c. Jaminan terakhir yang saudara terima : 1. JHT, UANG JASA
Last benefit you received :
2 Prestasi/karya luar biasa yang pernah Saudara lakukan selama bekerja :
Performance achievement : (Kordinator 5R Depertement QC/QA, Sekretaris Tim Gugus Tugas, Memecahkan Masalah Keluhan Divisi QC
dan Menciptakan Lingkungan Kerja Yang Produktif dan Lebih biaik, Membuat SOP untuk Divisi QC)

Jabatan saat ini : ADMINISTRASI Nama Jabatan atasan saat ini : SUPERVISOR
Your current job QC/QA Your superior's job title

Masa kerja jabatan saat ini : 10 Tahun

Length of service

Gambarkan kedudukan Saudara dalam struktur organisasi perusahaan :

Describe your position in current company's organization structure

Jelaskan tugas dan tanggung jawab Saudara!

Explain briefly your tasks and responsibilities!

MEMMASTIKAN PROUK SESUAI STANDARD, MENANGANI SURVEI COMPLAIN CUSTOMER,MEMBUAT VIDEO INSTALASI PEMASANGAN PRODUK, VIDEO
ANILSA ATAU PENGUJIAN, PERJALANAN DINAS APABILA ADA CLAIM DARI CUSTOMER, MEMBUAT LAPOAN CALIBRASI, MEMBUAT LAPORAN – LAPORAN
ADMINSTRASI QUALITY CONTROL, KPI, SOP, LAPORAN BULANAN KEBAGIAN
PERSONALIA(LAPORAN UANG TRANSPORT, DATA KEHADIRAN QUALITY, dsb), MEMVERIVIKASI PRODUK SEBLUM PROSES
PENGIRIMAN KE CUSTOMER, MENYIMPAN DAN MENSIAPKAN SAMPLE PRODUK SESUAI KRITERIA, MEMECAHKAN
MASALAH APABILA TERJADI MASALAH DI INTERNAL MAUPUN EXTERNAL, MEMBUAT PERSENTASE UNTUK KEPERLUAN TRANNING,
MAUPUN LAPORAN.DAN MENGINPUT DATA HASIL DARI LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN QUALITY CONTROL FINISHGOOD.
MEMUTUSKAN HASIL TRIAL PRODUK , BAHAN, Dsb,APAKAH LOLOS ATAU TIDAKNYA., MEMUTUSKAN HASIL APABILA TERJADI HOLD PRODUK.
INFORMASI SELENGKAPNYA AKAN SAYA SAMPAIKAN PADA SAAT INTERVIEW.
 Bawahan saudara (bila ada)
Your subordinate(s) (if any)
Nama Jabatan Jumlah Orang
Number of persons
OPERATOR QC DAN OPERATOR QA 19 PEKERJA

Prestasi yang sangat menyenangkan bagi Saudara yang pernah dicapai dalam pelaksanaan tugas :
The most favourable achievement you provided during your service
MEMECAHKAN MASALAH YANG TIDAK DAPAT TERATASI, MEMBUAT DIVISI QC DAN QA BEKERJA LEBIH EFEKTIF, MEMINIMALISIR KELOLOSAN PRODUK
., MEMINIMALISIR TERJADINYA KEPUTUSAN GANDA, MENERAPKAN 5R DI DIVISI QC/QA

Permasalahan rumit/agak rumit yang dihadapi dalam tugas saat ini :

Complicated problems faced within current job
-

Jelaskan kemungkinan promosi/mutasi dari jabatan saat ini ke jabatan lain!

Explain the possibility of promotion/transfer from your current job to others!
- SUPERVISOR QA

Pelatihan yang menunjang jabatan saat ini yang pernah diikuti :

Supporting training ever attended for your job
- LEADERSHIP, PENGGUNAAN ALAT UKUR DIGITAL, CONTENT CREATOR

Keterampilan khusus yang dimiliki untuk pelaksanaan tugas saat ini :

Special skills possessed for carrying out your current job
- Menguasai MS. OFFICE (MS.Excel, MS.WORD, MS.Power Point), Menguasai Teknik Pengambilan Gambar dan Video, Menguasai Design (Adobe Photoshop, Adobe ilustrator

V AKTIVITAS SOSIAL DAN KEGIATAN LAIN

Social Activity and Others
Keanggotaan dalam organisasi/lembaga
1
Membership within organization/Institution

2 Kegiatan pada waktu luang (hobby) :

Leisure activities/hobbies :

Surat kabar dan majalah yang dibaca :

3
Newspaper/magazines read :

Topik yang diminati untuk dibaca :

Interesting topics read :

VI. SUSUNAN KELUARGA

Family Order
Orang Tua Nama Usia Pendidikan Nama Perusahaan
Parents Name Age Education Company name

Ayah
Father

Ibu
Mother

Alamat Rumah
Home Address
:

Saudara anak nomor ke berapa : dari …………………..orang bersaudara

What's your birth order? from ………………….

Saudara Kandung Nama Usia L/P Pendidikan

 Siblings Name Age M/F Education
1
2
3
4
Suami/Istri
Husband/Wife
Anak
Children
1
2
3
4
VII. HAL-HAL YANG BERHUBUNGAN DENGAN LAMARAN KERJA
Topics related with job application
Alasan/tujuan Saudara melamar di perusahaan ini :
1 Reason/aim applying to this company :

Lingkungan pekerjaan yang Saudara sukai :

2 Working environment preferred :
a . Kantor b. Pabrik c. Lapangan
Office Manufacturing Field job

Jabatan yang Saudara inginkan :

3 The position you want :

a . Gaji minimum yang Saudara harapkan :

Minimum salary expected :
b . Tunjangan yang Saudara harapkan :
4 Loan expected :
c . Fasilitas yang saudara harapkan :
Facilities expected :
d . Jaminan yang saudara harapkan :
Benefit expected :
Apakah Saudara bersedia :
Are you willing to :
5 a. Menjalani masa percobaan 3 bulan : Ya/Tidak
Be evaluated within 3 months probation period : Yes Yes/No
b. Bertugas ke luar kota : Ya Ya/Tidak
Out of town duty Yes Yes/No
c. Ditempatkan di luar kota : Ya Ya/Tidak
Be stationed out of town Yes Yes/No
VIII. LAIN-LAIN
Others

1 Pernahkah Saudara menderita sakit keras? ( Ya/Tidak ) *)

Have you ever been seriously ill? ( Yes/No )
Kapan :
When :

2 Pernahkan Saudara mengalami kecelakaan berat ? ( Ya/Tidak )

Have you ever been critically injured/accident ( Yes/No )
Kapan :
When :
Akibat :
Effect :

3 Golongan darah Saudara : O/A/B/AB O*)

Your blood group : O/A/B/AB *)

4 Jenis kendaraan yang sudara gunakan :

Vehicle used daily :
Milik : Pribadi/Orangtua/Dinas/………………. *)
Ownership : Personal/Parents/Office Inventory ……………….. *)

SIM yang Saudara miliki : A&C

Driving license you have : A&C

5 Saudara tinggal di rumah :

Domicile :
a. Sendiri b. Orang tua c. Sewa d. Indekost
Personal Parents Rented Monthly paid
6 Karyawan/ti yang Saudara kenal di perusahaan ini :
Employee you know/recognize in this company :

Apa hubungannya dengan Saudara :

The relation with you :

7 Adakah kerabat atau anggota keluarga Saudara yang bekerja di perusahaan ini?

Is there any of your relatives or family member who work in this company?

Jika ya, isikan kolom dibawah ini.

If there's any, fill in the column below :
Hubungan Nama L/P Nama Perusahaan Nomor Telpon
Relationship Name M/F Co's Name Phone Number

8 Tuliskan 2 nama yang berkenan memberikan referensi bagi lamaran Saudara ke perusahaan ini.
Plese write down 2 references according to your application.
Nama Alamat No. HP
Name Address Phone Number

9 Tuliskan 2 alamat kenalan Saudara yang dapat dihubungi dalam rangka lamaran kerja Saudara
Please write down 2 relatives that could be connected refering to your application
Nama Alamat No. HP
Name Address Phone Number

10 Jika Saudara diterima di Perusahaan ini, kapan Saudara siap untuk bekerja?
If you pass all the selection process, when you can start work?

Tanggal :
Date

Tanda Tangan :
Signature

*) : Coret yang tidak perlu

Cross off the unnecessary
op, Adobe ilustrator