FORMULIR SUPERVISI HARIAN PEMANTAUAN ICRA SELAMA RENOVASI

RS HERMINA CIRUAS

PEMBANGUNAN TPS MEDIS 10/04/2023 S/D 25/05/2023

10.04 2023 11.04.2023 12.04.2023 13.04.2023 14.04.2023 15.04.2023 16.04.2023

NO PERTANYAAN Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak KETERANGAN

1 Apakah pekerja menggunakan safety helmet?
√ √ √ √ √ √ √ sesuai
2 Apakah pekerja menggunakan safety shoes? √ √ √ √ √ √ √ sesuai
Dalam pekerjaan ketinggian apakah pekerja menggunakan
3 safety harness? √ √ √ √ √ √ √ sesuai
Dalam pekerjaan pengelasan, selain safety helmet dan safety
4 shoes, apakah pekerja menggunakan masker pengelasan dan √ √ √ √ √ √ √ sesuai
safety gloves saat mengelas?
5 Apakah semua pekerja menggunakan seragam/ rompi ?
√ √ √ √ √ √ √ sesuai
6 Apakah kontraktor memasang pagar pembatas proyek?
√ √ √ √ √ √ √ sesuai
7 Apakah kontraktor memasang jaring net untuk bangunan
tinggi?
√ √ √ √ √ √ √ sesuai
Apakah ada tambu-rambu k3?
8 √ √ √ √ √ √ √ sesuai
Apakah kontraktor menempel shop drawing di area
9 renovasi? √ √ √ √ √ √ √ sesuai
10 Apakah material tersusun baik? √ √ √ √ √ √ √ sesuai

11 Apakah akses jalan/ lingkungan proyek selalu bersih? √ √ √ √ √ √ √

12 Sehabis jam kerja apakah alat selalu disimpan? √ √ √ √ √ √ √

13 Apakah pengolaan sampah sudah benar? √ √ √ √ √ √ √

14 Apakah ada jadwal pengangkutan sampah? √ √ √ √ √ √ √

15 Apakah pekerja menyingkirkan benda tajam berbahaya? √ √ √ √ √ √ √

16 Apakah kontraktor tidak menumpuk material secara √ √ √ √ √ √ √

berlebihan?
17 Apakah kabel listrik dalam keadaan baik? √ √ √ √ √ √ √

18 Apakah kontraktor menyediakan tempat berkumpul? √ √ √ √ √ √ √

19 Apakah kontraktor membuat aturan di larang merokok saat √ √ √ √ √ √ √

bekerja?

20 Apakah kontraktor telah mendapat SPK dari pihak RS? √ √ √ √ √ √ √

21 Apakah ada kesepakatan meeting dengan RS? √ √ √ √ √ √ √

Paraf Petugas supervisi

17.04.2023 18.04.2023 19.04.2023 20.04.2023 21.04.2023 22.04.2023 22.04.2023

NO PERTANYAAN Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak KETERANGAN

Apakah pekerja menggunakan safety helmet?
1 √ √ √ √ √ √ √ sesuai

2 Apakah pekerja menggunakan safety shoes? √ √ √ √ √ √ √ sesuai

Dalam pekerjaan ketinggian apakah pekerja menggunakan
3 safety harness? √ √ √ √ √ √ √ sesuai
Dalam pekerjaan pengelasan, selain safety helmet dan safety
4 shoes, apakah pekerja menggunakan masker pengelasan dan √ √ √ √ √ √ √ sesuai
safety gloves saat mengelas?
Apakah semua pekerja menggunakan seragam/ rompi ?
5 √ √ √ √ √ √ √ sesuai
Apakah kontraktor memasang pagar pembatas proyek?
6 √ √ √ √ √ √ √ sesuai
Apakah kontraktor memasang jaring net untuk bangunan
tinggi?
7 √ √ √ √ √ √ √ sesuai
Apakah ada tambu-rambu k3?
8 √ √ √ √ √ √ √ sesuai
Apakah kontraktor menempel shop drawing di area
9 renovasi? √ √ √ √ √ √ √ sesuai

10 Apakah material tersusun baik? √ √ √ √ √ √ √ sesuai

11 Apakah akses jalan/ lingkungan proyek selalu bersih? √ √ √ √ √ √ √ sesuai

12 Sehabis jam kerja apakah alat selalu disimpan? √ √ √ √ √ √ √ sesuai

13 Apakah pengolaan sampah sudah benar? √ √ √ √ √ √ √ sesuai

14 Apakah ada jadwal pengangkutan sampah? √ √ √ √ √ √ √ sesuai

15 Apakah pekerja menyingkirkan benda tajam berbahaya? √ √ √ √ √ √ √ sesuai

 16 Apakah kontraktor tidak menumpuk material secara √ √ √ √ √ √ √ sesuai
berlebihan?
17 Apakah kabel listrik dalam keadaan baik? √ √ √ √ √ √ √ sesuai

18 Apakah kontraktor menyediakan tempat berkumpul? √ √ √ √ √ √ √ sesuai

19 Apakah kontraktor membuat aturan di larang merokok saat √ √ √ √ √ √ √ sesuai

bekerja?

20 Apakah kontraktor telah mendapat SPK dari pihak RS? √ √ √ √ √ √ √ sesuai

21 Apakah ada kesepakatan meeting dengan RS? √ √ √ √ √ √ √ sesuai

Paraf Petugas supervisi