PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKIDANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Raya Cikidang KM.19 Telepon ( 0266 ) 620977
e-mail: puskesmascikidang@gmail.com
Kecamatan Cikidang Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43367 Jawa Barat

FORM PEMERIKSAAN BERKALA APAR

TAHUN 2023

PUSKESMAS FORMULIR PEMERIKSAAN BERKALA APAR

Cikidang AREA :
1. AULA RAPAT PUSKESMAS
CIKIDANG
No APAR : Tahun : 2023
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

PUSKESMAS FORMULIR PEMERIKSAAN BERKALA APAR

Cikidang AREA :
Fungsi Pengecekan manual
PUSKESMAS 2. AREA
FORMULIR RAWAT JALAN
PEMERIKSAAN BERKALA APAR
√ √ √ √ √ √ √ √
Cikidang AREA : No APAR : Tahun : 2023
3. AREA PONED
Lokasi Mudah dilihat dan No APAR : Tahun : 2023
dijangkau √ √ √ √ √ √ √ √
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Segel Tidak rusak
sebelum √ √ √ √ √ √ √ √
Fungsi Pengecekan
digunakan manual
Label Label dan √ √ √ √ √ √ √ √
instruksi harus √ √ √ √ √ √ √ √
selalu dapat
Lokasi Mudah dilihat dan
Indikator dibaca
Tekanan
dijangkauharus √ √ √ √ √ √ √ √
Tekanan sesuai standar √ √ √ √ √ √ √ √
Segel sepesifikasi
Tidak rusak
produk
sebelumalat √ √ √ √ √ √ √ √
Selang Lubang
digunakanselang
Label
dan Label
pemadam tidak dan
corong instruksi harus
boleh ada yang √ √ √ √ √ √ √ √
selalu √ √ √ √ √ √ √ √
tersumbat dapat
dan
Indikator dibaca
tidak adaharus
Tekanan bagian
Tekanan yang patah
sesuai standar √ √ √ √ √ √ √ √
Katup Lubang tidak boleh
sepesifikasi
produk
ada yang alat
Selang Lubang
tersumbatselang
dan √ √ √ √ √ √ √ √
dan pemadam
bagian yang tidak
corong boleh adatidak
bergerak yang
√ √ √ √ √ √ √ √
tersumbat
macet dan
Pengisian Isi tabung
tidak ada bagian
ulang pemadam api
yang patah
dengan powder
Katup Lubang tidak boleh
baru sesuai
ada yang √ √ √ √ √ √ √ √
dengan spesifikasi
tersumbat dan
berikut tekanan √ √ √ √ √ √ √ √
bagian yang
,ganti gasket dan
bergerak
seal o-ringtidak
bila
macet
perlu
Pengisian
Pemeliharaan Isi tabung
Lepas dan balikan
ulang pemadam
APAR dan api tunggu
dengan
2-3 powder √ √ √ √ √ √ √ √
baru sesuai
menit.kemudian √ √ √ √ √ √ √ √
dengan
letakan spesifikasi
kembali
berikut
ke tempattekanan
semula
,ganti gasket dan
seal o-ring bila
Pemeliharaan perlu
Lepas dan balikan
APAR dan tunggu
2-3 √ √ √ √ √ √ √ √
menit.kemudian
letakan kembali
Cikidang, 2023
Kootdinator MFK

dr.Meilani Sulaeman
NIP:199305012020122014