FORMULIR PENDAFTARAN

PIALA AMIN SUGANDI 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Tim :
Manager/Official Tim :
No.Tlp :
Alamat Tim :

Dengan ini bersedia menjadi Peserta “PIALA AMIN SUGANDI 2023” dengan biaya
pendaftaran sebesar Rp. 350.000,- ( tiga ratus lima puluh ribu rupiah ), dan bersedia menaati
semua ketentuan dan aturan yang telah di tentukan panitia.

PERNYATAAN

Dengan ini menyatakan :

1. Pendaftaran secara sadar berkehendak untuk mendaftarkan diri mengikuti kompetisi “PIALA AMIN
SUGANDI 2023”. Pendaftar menyadari, mengakui, dan menerima hak dan sepenuhnya kewajiban
peserta, serta akan melaksankannya sesuai dengan aturan-aturan yang berlaku dilingkungan “PIALA
AMIN SUGANDI 2023”.
2. Pendaftar bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh panitia PIALA AMIN SUGANDI 2023 ,
apabila terbukti melakukan pelanggaran terhadap perangkat peraturan pertandingan dilingkungan
tempat penyelenggaraan.
3. Pendaftar bersedia menanggung dan mengganti rugi segala bentuk kerugian yang diakibatkan oleh
kontingen (Pelatih,Pemain,Supporter yang dibawa) bila terjadi sesuatu hal merugikan panitia pelaksana
dalam bentuk material selama mengikuti pertandingan PIALA AMIN SUGANDI 2023.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Bogor, . . . . . . . . . . . . 2023

KETUA PELAKSANA PENDAFTAR

(Matrai 10.000)

*matrai ditanggung peserta

(MUHAMMAD HAMDANI S.H ) (......................)