SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ……………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………….
Manager Tim : ……………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi peserta dan penanggungjawab tim kami
dalam kompetisi futsal Divisi Utama Bantul 2023 dan siap menjalankan kewajiban serta
tanggungjawab tim kami sebagai peserta, yaitu :
1. Menjalankan dan mematuhi segala peraturan dan persyaratan yang telah ditetapkan
panitia.
2. Bersedia untuk menjaga keamanan dan ketertiban selama event ini berlangsung.
3. Bersedia menerima sanksi denda dan diskualifikasi apabila kami tidak memenuhi ataupun
mentaati persyaratan yang telah ditentukan panitia.
4. Siap bertanggungjawab apabila selama event berlangsung terjadi kerusuhan atau
perkelahian yang disebabkan karena kami, pemain kami, ataupun suporter kami dengan
mengganti segala kerusakan yang telah kami timbulkan baik dari segi materiil maupun
immaterial dan bersedia ditindak secara pidana.
a. Denda ganti rugi kerusakan sarana prasarana pertandingan sebesar
Rp.15.000.000,-
b. Denda ganti rugi yang mengakibatkan orang lain luka-luka sebesar Rp.5.000.000,-
5. Tidak akan menuntut panitia jika terjadi kehilangan barang, cidera berat, atau kejadian
fatal yang dialami pemain ataupun official kami.
6. Bersedia diproses secara hukum pidana (Pasal 93 UU Administrasi Kependudukan) jika
melakukan pemalsuan dokumen identitas pada pemain kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebaik-baiknya.

Bantul, 24 September 20223

Manajer / Official Tim

Materai 10.000 + cap basah Tim

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)