KARANG TARUNA SIDO LUHUR

UNIT KERJA SEKAR MOJO AGUNG

Jl. Jetak – Pentung Km. 08 Dsn. Kalimojo Desa Nglaran
Kode Pos : 63571 Tlp. 0853 – 3129 – 1962

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Tim / Desa : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
.................................................................................................
Dengan ini saya selaku Penanggung Jawab Tim akan:

1. Mentaati dan Mematuhi peraturan yang dibuat oleh panitia pelaksana serta tidak akan
membuat  keributan (siap menang siap kalah).
2. Bersedia menjaga keamanan dan mengendalikan suporter atau tidak mengancam wasit
dan panitia lainnya. Apabila terjadi keributan yang dilakukan pemain maupun suporter
terhadap pemain, wasit, dan panitia lainnya saya selaku Penanggung Jawab tim siap
bertanggung jawab dan konsekuensinya akan didiskualifikasi (gugur) dalam Turnamen
Bola Voli “ Sekar Mojo Cup I “ Dusun Kalimojo Desa Nglaran Kecamatan Tulakan
Kabupaten Pacitan.
3. Bersedia bertanding sesuai dengan jadwal yang sudah ditentukan panitia
4. Bersedia membayar denda kepanitia sebesar Rp. 300.000,- ( Tiga Ratus Ribu Rupiah )
apabila melakukan segala macam bentuk pelanggaran di atas.
5. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dari pihak
manapun dan dapat dipertanggungjawabkan.

Nglaran, ……………2022
Penanggung Jawab Tim

Materai

10.000
...........................................