TURNAMEN FUTSAL D’SUN U-12 TAHUN

ANDRIAN – 0822 3276 2442

FORMULIR PENDAFTARAN DAN PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................

Jabatan dalam tim : ..............................................................................

Nama Tim : ..............................................................................

Alamat : ...............................................................................

Nomor telpon : ...............................................................................

1. Dengan ini saya bersedia menjadi peserta turnamen futsal D’SUN U-12 TAHUN
bersedia mentaati segala peraturan, sistem dan jadwal pertandingan yang telah dan
akan di tetapkan oleh pihak penyelenggara.

2. Kami akan mejaga keamanan dan ketertiban serta tanggung jawab atas perilaku dari
seluruh anggota tim dan supporter selama turnamen futsal D’SUN U-12 TAHUN
berlangsung.

3. Kami juga menerima, bahwa semua resiko cedera berat pada saat bertanding
adalah menjadi tanggung jawab kami, walaupun pihak panitia menyediakan tim
medis pada saat turnamen futsal D’SUN U-12 TAHUN berlangsung.

4. Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah di

tetapkan oleh panitia penyelenggaraan.

5. Apabila tim kami tidak mematuhi tata tertib yang di buat oleh panitia, maka tim
kami siap dan sanggup di kenakan sanksi diskualifikasi.

6. Apabila tim kami melakukan pencurian umur, maka tim kami sanggup dan menerima
di keluarkan dari kegiatan turnamen futsal D’SUN U-12 TAHUN siap di beritakan
buruk di media.

Surabaya, .............................20......
Tempelkan
Materai 10.000

Nama Terang
TURNAMEN FUTSAL D’SUN U-12 TAHUN
ANDRIAN – 0822 3276 2442
Nama : ................................................................................................

Tempat Tgl Lahir : ................................................................................................

No. Telp : ................................................................................................

No. Punggung : ................................................................................................

Nama : ................................................................................................

Tempat Tgl Lahir : ................................................................................................

No. Telp : ................................................................................................

No. Punggung : ................................................................................................

Nama : ................................................................................................

Tempat Tgl Lahir : ................................................................................................

No. Telp : ................................................................................................

No. Punggung : ................................................................................................

Nama : ................................................................................................

Tempat Tgl Lahir : ................................................................................................

No. Telp : ................................................................................................

No. Punggung : ................................................................................................

Nama : ................................................................................................

Tempat Tgl Lahir : ................................................................................................

No. Telp : ................................................................................................

No. Punggung : ................................................................................................

Nama : ................................................................................................
Tempat Tgl Lahir : ................................................................................................

No. Telp : ................................................................................................

No. Punggung : ................................................................................................