SURAT PERNYATAAN

USULAN BANTUAN UKT/SPP KEMENDIKBUD

SEMESTER GASAL TA. 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIK : 3501101911020006
Nama Lengkap : NOVIYANDANU SAPUTRA
NIM : 2088201027
Tempat/Tanggal Lahir : Pacitan, 19 November 2002
Tingkat /Semester :2 /3 /
Jenjang/Prodi : S-1/ Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
Perguruan Tinggi : STKIP PGRI Pacitan
Angkatan (Tahun Masuk ) : 2020
Nomor Telp/ HP : 081332431678
Nama Orang Tua/Wali : SUBONO
Pekerjaan Orang Tua/Wali : Petani

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sedang dalam proses pengusulan Bantuan
UKT/SPP Semester Gasal Tahun Akademik 2021/2022. Surat pernyataan ini digunakan
sebagai prasarat untuk melakukan KRS karena bantuan UKT masih bersifat usulan dan belum
ada penetapan penerima Bantuan UKT final dari LLDIKTI VII Wilayah Jatim. Jika pada saat
pengumuman penetapan bantuan UKT nanti nama saya tidak tercantum maka saya siap
menanggung segala resiko pembiayaan studi/ kuliah saya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Pacitan, 13 Oktober 2021

Mengetahui, Hormat Saya,
Ka. Prodi Pendidikan Bahasa
dan Sastra Indonesia

Riza Dwi Tyas Widoyoko,M Pd. Noviyandanu Saputra

NIDN. 0710029004 NIM. 2088201027