BIODATA

1. Nama Lengkap : Hamzah Sidiki

2. N I M : 173082002

3. Tempat/tgl Lahir : Lemito, 24 november 1998

4. Fakultas/Jurusan : Ushuluddin dan Dakwah Jurusan Sosiologi Agama

5. Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Sultan Amai Gorontalo

6. Alamat : Dusun Mutiara, Desa Lemito Kecamatan Lemito Kabupaten

Pohuwato Provinsi Gorontalo

7. No. HP : 082259221823

8. Nama Orang Tua :

- Ayah : Sunandar Sidiki

- Ibu : Erna Tangahu

9. Pekerjaan Orang Tua :

- Ayah : Dagang

- Ibu : URT

- Alamat Orang Tua : Dusun Mutiara, Desa Lemito Kecamatan Lemito

Kabupaten Pohuwato

Pohuwato, 19 Januari 2023Desember 2020

YANG BERMOHON

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Hamzah Sidiki
 SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGABDI DI WILAYAH KABUPATEN POHUWATO

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : Hamzah Sidiki

Tempat Tanggal Lahir: Lemito, 24 November 1998

Fakultas/Jurusan : Ushuluddin dan Dakwah Jurusan Sosiologi Agama

Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Sultan Amai Gorontalo

Dengan ini memberikan Pernyataan Bersedia Mengabdi Diwilayah Kabupaten Pohuwato

apabila saya telah menyelesaikan study.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan / dorongan dari siapapun.

Pohuwato, 19 Januari 2023

YANG BERMOHON

……………………
NIM : 173082002
 SURAT PERNYATAAN MENGEMBALIKAN DANA

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini:

Nama : Hamzah Sidiki

Tempat Tanggal Lahir: Lemito, 24 November 1998

Fakultas/Jurusan : Ushuluddin dan Dakwah Jurusan Sosiologi Agama

Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Sultan Amai Gorontalo

Dengan ini memberikan pernyataan Siap Mengembalikan Dana jika saya tidak dapat

menyelesaikan study tepat waktu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan / dorongan dari siapa pun.

Pohuwato, 19 Januari 2023Desember 2020

YANG BERMOHON
MATERAI

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
NIM : 173082002
Perihal : Permohonan Beasiswa Pohuwato,Februari 202221
Berprestasi
Kepada Yth.
Bupati Pohuwato
Cq. Kepala Bagian Kesra Setda Pohuwato
Di-

Tempat

Dengan Hormat,

Yang Bertanda Tangan Di bawah ini :

Nama : Hamzah Sidiki

Nim : 173082002
Tempat tanggal lahir : Lemito, 24 November 1998
Fakultas/Jurusan : Ushuluddin dan Dakwah Jurusan Sosiologi Agama
Perguruan Tinggi : Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Sultan Amai Gorontalo

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu, kiranya dapat memberikan Bantuan
Subsidi Beasiswa Daerah.
Sebagai Bahan pertimbangan Bapak/Ibu, bersama ini saya lampirkan :
1. Permohonan
2. Foto Copy Kartu Mahasiswa dan surat keterangan aktif kuliah
3. Foto Copy Transkip Nilai dari semester pertama sampai semester Berjalan IPK(3.00)
4. Foto Copy KTP Mahasiswa yang bersangkutan
5. Foto Copy KTP Kedua Orang Tua
6. Foto Copy Kartu keluarga
7. Surat Pernyataan Bersedia mengabdi diwilayah Kebupaten Pohuwto
8. Surat Pernyataan siap mengembalikan dana jika tidak selesai tepat waktu
9. Surat pernyataan bersedia menyelesaikan study tepat waktu
10. Surat pernyataan belum pernah menerima bantuan beasiswa
11. Surat keterangan tidak mampu dari Desa mengetahui Camat
12. Foto Copy Biodata/Identitas Diri
13. Pas photo 3x4 Warna (2 Lembar)
14. Foto Copy Proposal Yang telah Diuji
15. Foto Copy Rekening (Bank SULUTGO/BRI)
16. Untuk Beasiswa Akhir Study Melampirkan Lembar pengesahan yang sudah
ditandatangani oleh pembimbing (Yang Asli)
17. Map paper Bag Warnah Merah

Demikian permohonan ini dibuat atas bantuan dan perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan
banyak terima kasih.
YANG BERMOHON

………………
Hamzah Sidiki
 SURAT PERNYATAAN

Belum Pernah Menerima Bantuan Beasiswa

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir:

Fakultas/Jurusan :

Perguruan Tinggi :

Dengan Ini Memberikan Pernyataan Bahwa Saya Belum Pernah Menerima Bantuan Beasiswa
Dari Pemerintah.

Demikian Surat Pernyataan Ini Saya Buat. Tanpa Paksaan/ Dorongan Dari Siapapun.

Pohuwato, Januari 2021

YANG BERMOHON
MATERAI

NIM
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENYELESAIKAN STUDY TEPAT WAKTU

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir:

Fakultas/Jurusan :

Perguruan Tinggi :

Dengan ini memberikan Pernyataan Bersedia Menyelesaikan Study Tepat Waktudengan waktu

yang telah ditentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan / dorongan dari siapapun.

Pohuwato, 2022

YANG BERMOHON

MATERAI

…………………
NIM