Mudah terbakar

Handsanitizer Cair Mudah Terbakar

Simpan pada suhu
Berwadah plastik, Masker, Sarung
5 BP Iritan ruang dan hindari dari Spill Kit BP 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
suhu ekstrim
Iritan

Handwash Cair Iritan

Iritan

Ethylcloride Spray Cair Mudah terbakar

Mudah Terbakar

Mudah terbakar

Alkohol 70 % Cair Mudah Terbakar

Simpan pada suhu
Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Poli Gigi, Air
6 POLI GIGI Iritan ruang dan hindari dari 1 Botol √
tertutup/botol
suhu ekstrim
Tangan, Jas Lab Mengalir
Iritan

Korosif

Korosif
Betadin Cair

Iritan
Iritan

Koordinator Pelayanan Kesehatan Lingkungan

FERY FATMAWATI
 Mudah terbakar

Handsanitizer Cair Mudah Terbakar

Simpan pada suhu
Berwadah plastik, Masker, Sarung
5 BP Iritan ruang dan hindari dari Spill Kit BP 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
suhu ekstrim
Iritan

Handwash Cair Iritan

Iritan

Ethylcloride Spray Cair Mudah terbakar

Mudah Terbakar

Mudah terbakar

Alkohol 70 % Cair Mudah Terbakar

Simpan pada suhu
Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Poli Gigi, Air
6 POLI GIGI Iritan ruang dan hindari dari 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
suhu ekstrim
Iritan

Korosif
Korosif
Betadin Cair

Iritan
Iritan

Koordinator Pelayanan Kesehatan Lingkungan

FERY FATMAWATI
NIP. 19880103 201001 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS ARJASA
Alamat : Jl. Diponegoro No. 115 Candijati – Arjasa Telp. (0331 ) 541160 Kode Pos 68191

FORM INVENTARISASI
IDENTIFIKASI, PENGENDALIAN DAN MONITORING BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

BULAN :

PENYIMPANAN
JENIS/NAMA SIFAT B3 (SYIMBOL CARA KETERSEDIAAN JUMLAH
NO AREA BENTUK SIFAT CARA PENYIMPANAN PENGGUNAAN APD
BAHAN B3 DAN LABEL) PENGEMASAN EMERGENCY KIT STOK
TIDAK
SESUAI
SESUAI

Mudah terbakar
Simpan pada suhu ruang
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Farmasi, Air
Alkohol 70 % Cair dan hindari dari suhu 20 Botol √
tertutup/botol
ekstrim
Tangan, Jas Lab Mengalir
Iritan
Iritan

Simpan pada suhu ruang

Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Farmasi, Air
1 Farmasi Desinfektan Cair Iritan dan hindari dari suhu 2 Jurigen √
tertutup/Jurigen
ekstrim
Tangan, Jas Lab Mengalir
Iritan

Mudah terbakar
Simpan pada suhu ruang
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Farmasi, Air
Handsanitizer Cair dan hindari dari suhu 5 Botol √
tertutup/Jurigen
ekstrim
Tangan, Jas Lab Mengalir
Iritan
Iritan

Mudah terbakar
Simpan pada suhu ruang
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung
Alkohol 70 % Cair dan hindari dari suhu Spill Kit UGD 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
ekstrim
Iritan
Iritan
2 UGD

Korosif
Simpan pada suhu ruang
Korosif Berwadah plastik, Masker, Sarung
Betadin Cair dan hindari dari suhu Spill Kit UGD 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
ekstrim
Iritan
Iritan

Mudah terbakar
Simpan pada suhu ruang
Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Laborat, Air
Reagen ZN Cair Mudah Terbakar dan hindari dari suhu 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
ekstrim
Iritan
Iritan
Simpan pada suhu ruang
Berwadah plastik, Masker, Sarung Tangan,
Bayclin Korosif dan hindari dari suhu
tertutup/botol Jas Lab
Korosif ekstrim APAR Laborat, Air
Cair 1 Botol √
Simpan pada suhu ruang Mengalir
Berwadah plastik, Masker, Sarung Tangan,
Oil Imersi Iritan dan hindari dari suhu
tertutup/botol Jas Lab
Iritan ekstrim

Mudah terbakar
3 LABORATORIUM
Simpan pada suhu ruang
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Laborat, Air
Alkohol 70 % Cair dan hindari dari suhu 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
ekstrim
Iritan
Iritan

Simpan pada suhu ruang

Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Laborat, Air
Spirtus Cair Mudah terbakar dan hindari dari suhu 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
ekstrim
Mudah Terbakar

Mudah terbakar
Simpan pada suhu ruang
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Laborat, Air
Alkohol 3 % Cair dan hindari dari suhu 1 Botol √
tertutup/botol
ekstrim
Tangan, Jas Lab Mengalir
Iritan
Iritan
 Korosif
Korosif
Betadin Cair

Iritan
Iritan

Korosif
Korosif
Chlorin Cair
Simpan pada suhu ruang
Iritan Berwadah plastik, Masker, Sarung
4 KIA & KB dan hindari dari suhu Spill Kit KIA & KB 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
Iritan ekstrim

Mudah terbakar

Mudah Terbakar
Handsanitizer Cair

Iritan
Iritan

Handwash Cair Iritan

Iritan

Mudah terbakar

Handsanitizer Cair Mudah Terbakar

Simpan pada suhu ruang
Berwadah plastik, Masker, Sarung
5 BP Iritan dan hindari dari suhu Spill Kit BP 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
ekstrim
Iritan

Handwash Cair Iritan

Iritan

Ethylcloride Spray Cair Mudah terbakar

Mudah Terbakar

Mudah terbakar

Alkohol 70 % Cair Mudah Terbakar

Simpan pada suhu ruang
Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Poli Gigi, Air
6 POLI GIGI Iritan dan hindari dari suhu 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
Iritan ekstrim

Korosif
Korosif
Betadin Cair

Iritan
Iritan

Koordinator Pelayanan Kesehatan Lingkungan

FERY FATMAWATI
NIP. 19880103 201001 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS ARJASA
Alamat : Jl. Diponegoro No. 115 Candijati – Arjasa Telp. (0331 ) 541160 Kode Pos 68191

FORM INVENTARISASI
IDENTIFIKASI, PENGENDALIAN DAN MONITORING BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

BULAN : APRIL

PENYIMPANAN
JENIS/NAMA SIFAT B3 (SYIMBOL CARA KETERSEDIAAN JUMLAH
NO AREA BENTUK SIFAT CARA PENYIMPANAN PENGGUNAAN APD
BAHAN B3 DAN LABEL) PENGEMASAN EMERGENCY KIT STOK
TIDAK
SESUAI
SESUAI

Mudah terbakar
Simpan pada suhu
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Farmasi, Air
Alkohol 70 % Cair ruang dan hindari dari 20 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
suhu ekstrim
Iritan
Iritan
Simpan pada suhu
Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Farmasi, Air
1 Farmasi Desinfektan Cair Iritan ruang dan hindari dari 2 Jurigen √
tertutup/Jurigen Tangan, Jas Lab Mengalir
Iritan suhu ekstrim

Mudah terbakar
Simpan pada suhu
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Farmasi, Air
Handsanitizer Cair ruang dan hindari dari 5 Botol √
tertutup/Jurigen Tangan, Jas Lab Mengalir
suhu ekstrim
Iritan
Iritan

Mudah terbakar
Simpan pada suhu
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung
Alkohol 70 % Cair ruang dan hindari dari Spill Kit UGD 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
suhu ekstrim
Iritan
Iritan
2 UGD

Korosif
Simpan pada suhu
Korosif Berwadah plastik, Masker, Sarung
Betadin Cair ruang dan hindari dari Spill Kit UGD 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
suhu ekstrim
Iritan
Iritan

Mudah terbakar
Berwadah plastik, Simpan pada suhu Masker, Sarung APAR Laborat, Air
Reagen ZN Cair Mudah Terbakar ruang dan hindari dari 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
 suhu ekstrim

Iritan
Iritan
Simpan pada suhu
Berwadah plastik, Masker, Sarung
Bayclin Korosif ruang dan hindari dari
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
Korosif suhu ekstrim APAR Laborat, Air
Cair 1 Botol √
Simpan pada suhu Mengalir
Berwadah plastik, Masker, Sarung
Oil Imersi Iritan ruang dan hindari dari
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
Iritan suhu ekstrim

3 LABORATORIUM Mudah terbakar

Simpan pada suhu
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Laborat, Air
Alkohol 70 % Cair ruang dan hindari dari 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
suhu ekstrim
Iritan
Iritan

Simpan pada suhu

Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Laborat, Air
Spirtus Cair Mudah terbakar ruang dan hindari dari 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
suhu ekstrim
Mudah Terbakar

Mudah terbakar
Simpan pada suhu
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Laborat, Air
Alkohol 3 % Cair ruang dan hindari dari 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
suhu ekstrim
Iritan
Iritan

Korosif
Korosif
Betadin Cair

Iritan
Iritan

Korosif
Korosif
Chlorin Cair
Simpan pada suhu
Iritan Berwadah plastik, Masker, Sarung
4 KIA & KB ruang dan hindari dari Spill Kit KIA & KB 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
Iritan suhu ekstrim

Mudah terbakar
Mudah Terbakar
Handsanitizer Cair

Iritan
Iritan
 Handwash Cair Iritan
Iritan

Mudah terbakar

Handsanitizer Cair Mudah Terbakar

Simpan pada suhu
Berwadah plastik, Masker, Sarung
5 BP Iritan ruang dan hindari dari Spill Kit BP 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
suhu ekstrim
Iritan

Handwash Cair Iritan

Iritan

Ethylcloride Spray Cair Mudah terbakar

Mudah Terbakar

Mudah terbakar

Alkohol 70 % Cair Mudah Terbakar

Simpan pada suhu
Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Poli Gigi, Air
6 POLI GIGI Iritan ruang dan hindari dari 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
Iritan suhu ekstrim

Korosif
Korosif
Betadin Cair

Iritan
Iritan

Koordinator Pelayanan Kesehatan Lingkungan

FERY FATMAWATI
NIP. 19880103 201001 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS ARJASA
Alamat : Jl. Diponegoro No. 115 Candijati – Arjasa Telp. (0331 ) 541160 Kode Pos 68191

FORM INVENTARISASI
IDENTIFIKASI, PENGENDALIAN DAN MONITORING BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

BULAN : MEI

PENYIMPANAN
JENIS/NAMA SIFAT B3 (SYIMBOL CARA KETERSEDIAAN JUMLAH
NO AREA BENTUK SIFAT CARA PENYIMPANAN PENGGUNAAN APD
BAHAN B3 DAN LABEL) PENGEMASAN EMERGENCY KIT STOK
TIDAK
SESUAI
SESUAI

Mudah terbakar
Simpan pada suhu
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Farmasi, Air
Alkohol 70 % Cair ruang dan hindari dari 20 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
suhu ekstrim
Iritan
Iritan
Simpan pada suhu
Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Farmasi, Air
1 Farmasi Desinfektan Cair Iritan ruang dan hindari dari 2 Jurigen √
tertutup/Jurigen Tangan, Jas Lab Mengalir
Iritan suhu ekstrim

Mudah terbakar
Simpan pada suhu
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Farmasi, Air
Handsanitizer Cair ruang dan hindari dari 5 Botol √
tertutup/Jurigen Tangan, Jas Lab Mengalir
suhu ekstrim
Iritan
Iritan

Mudah terbakar
Simpan pada suhu
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung
Alkohol 70 % Cair ruang dan hindari dari Spill Kit UGD 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
suhu ekstrim
Iritan
Iritan
2 UGD

Korosif
Simpan pada suhu
Korosif Berwadah plastik, Masker, Sarung
Betadin Cair ruang dan hindari dari Spill Kit UGD 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
suhu ekstrim
Iritan
Iritan

Mudah terbakar
Simpan pada suhu
Reagen ZN Cair Mudah Terbakar Berwadah plastik, ruang dan hindari dari Masker, Sarung APAR Laborat, Air 1 Botol √

tertutup/botol
Tangan, Jas Lab Mengalir
 suhu ekstrim
Iritan
Iritan
Simpan pada suhu
Berwadah plastik, Masker, Sarung
Bayclin Korosif ruang dan hindari dari
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
Korosif suhu ekstrim APAR Laborat, Air
Cair 1 Botol √
Simpan pada suhu Mengalir
Berwadah plastik, Masker, Sarung
Oil Imersi Iritan ruang dan hindari dari
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
Iritan suhu ekstrim

Mudah terbakar
3 LABORATORIUM
Simpan pada suhu
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Laborat, Air
Alkohol 70 % Cair ruang dan hindari dari 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
suhu ekstrim
Iritan
Iritan

Simpan pada suhu

Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Laborat, Air
Spirtus Cair Mudah terbakar ruang dan hindari dari 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
suhu ekstrim
Mudah Terbakar

Mudah terbakar
Simpan pada suhu
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Laborat, Air
Alkohol 3 % Cair ruang dan hindari dari 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
suhu ekstrim
Iritan
Iritan

Korosif
Korosif
Betadin Cair

Iritan
Iritan

Korosif
Korosif
Chlorin Cair
Simpan pada suhu
Iritan Berwadah plastik, Masker, Sarung
4 KIA & KB ruang dan hindari dari Spill Kit KIA & KB 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
Iritan suhu ekstrim

Mudah terbakar
Mudah Terbakar
Handsanitizer Cair

Iritan
Iritan
 Handwash Cair Iritan
Iritan

Mudah terbakar

Handsanitizer Cair Mudah Terbakar

Simpan pada suhu
Berwadah plastik, Masker, Sarung
5 BP Iritan ruang dan hindari dari Spill Kit BP 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
suhu ekstrim
Iritan

Handwash Cair Iritan

Iritan

Ethylcloride Spray Cair Mudah terbakar

Mudah Terbakar

Mudah terbakar

Alkohol 70 % Cair Mudah Terbakar

Simpan pada suhu
Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Poli Gigi, Air
6 POLI GIGI Iritan ruang dan hindari dari 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
Iritan suhu ekstrim

Korosif
Korosif
Betadin Cair

Iritan
Iritan

Koordinator Pelayanan Kesehatan Lingkungan

FERY FATMAWATI
NIP. 19880103 201001 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS ARJASA
Alamat : Jl. Diponegoro No. 115 Candijati – Arjasa Telp. (0331 ) 541160 Kode Pos 68191

FORM INVENTARISASI
IDENTIFIKASI, PENGENDALIAN DAN MONITORING BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

BULAN : JUNI

PENYIMPANAN
JENIS/NAMA SIFAT B3 (SYIMBOL CARA KETERSEDIAAN JUMLAH
NO AREA BENTUK SIFAT CARA PENYIMPANAN PENGGUNAAN APD
BAHAN B3 DAN LABEL) PENGEMASAN EMERGENCY KIT STOK
TIDAK
SESUAI
SESUAI

Mudah terbakar

Mudah Terbakar Simpan pada suhu ruang

Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Farmasi, Air
Alkohol 70 % Cair dan hindari dari suhu 20 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
ekstrim
Iritan

Iritan

Simpan pada suhu ruang

1 Farmasi Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Farmasi, Air
Desinfektan Cair Iritan dan hindari dari suhu 2 Jurigen √
tertutup/Jurigen
ekstrim
Tangan, Jas Lab Mengalir
Iritan

Mudah terbakar
Simpan pada suhu ruang
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Farmasi, Air
Handsanitizer Cair dan hindari dari suhu 5 Botol √
tertutup/Jurigen
ekstrim
Tangan, Jas Lab Mengalir
Iritan
Iritan

Mudah terbakar
Simpan pada suhu ruang
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung
Alkohol 70 % Cair dan hindari dari suhu Spill Kit UGD 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
ekstrim
Iritan
Iritan
2 UGD

Korosif
Simpan pada suhu ruang
Korosif Berwadah plastik, Masker, Sarung
Betadin Cair dan hindari dari suhu Spill Kit UGD 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
ekstrim
Iritan
Iritan

Mudah terbakar
Simpan pada suhu ruang
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Laborat, Air
Reagen ZN Cair dan hindari dari suhu 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
ekstrim
Iritan

Iritan

Simpan pada suhu ruang

Berwadah plastik, Masker, Sarung Tangan,
Bayclin Korosif dan hindari dari suhu
tertutup/botol Jas Lab
ekstrim APAR Laborat, Air
Cair Korosif 1 Botol √
Mengalir
Simpan pada suhu ruang
Berwadah plastik, Masker, Sarung Tangan,
Oil Imersi Iritan dan hindari dari suhu
tertutup/botol Jas Lab
Iritan ekstrim

3 LABORATORIUM Mudah terbakar

Simpan pada suhu ruang
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Laborat, Air
Alkohol 70 % Cair dan hindari dari suhu 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
ekstrim
Iritan
Iritan

Simpan pada suhu ruang

Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Laborat, Air
Spirtus Cair Mudah terbakar dan hindari dari suhu 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
ekstrim
Mudah Terbakar

Mudah terbakar
Simpan pada suhu ruang
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Laborat, Air
Alkohol 3 % Cair dan hindari dari suhu 1 Botol √
tertutup/botol
ekstrim
Tangan, Jas Lab Mengalir
Iritan
Iritan

Korosif
Korosif
Betadin Cair

Iritan
Iritan

Korosif
Korosif
Chlorin Cair
Simpan pada suhu ruang
Iritan Berwadah plastik, Masker, Sarung
4 KIA & KB dan hindari dari suhu Spill Kit KIA & KB 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
Iritan ekstrim

Mudah terbakar

Mudah Terbakar
Handsanitizer Cair

Iritan
Iritan

Handwash Cair Iritan

Iritan

Mudah terbakar

Handsanitizer Cair Mudah Terbakar

Simpan pada suhu ruang
Berwadah plastik, Masker, Sarung
5 BP Iritan dan hindari dari suhu Spill Kit BP 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
ekstrim
Iritan

Handwash Cair Iritan

Iritan
 Ethylcloride Spray Cair Mudah terbakar

Mudah Terbakar

Mudah terbakar

Alkohol 70 % Cair Mudah Terbakar

Simpan pada suhu ruang
Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Poli Gigi, Air
6 POLI GIGI Iritan dan hindari dari suhu 1 Botol √
tertutup/botol
ekstrim
Tangan, Jas Lab Mengalir
Iritan

Korosif
Korosif
Betadin Cair

Iritan
Iritan

Koordinator Pelayanan Kesehatan Lingkungan

FERY FATMAWATI
NIP. 19880103 201001 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS ARJASA
Alamat : Jl. Diponegoro No. 115 Candijati – Arjasa Telp. (0331 ) 541160 Kode Pos 68191

FORM INVENTARISASI
IDENTIFIKASI, PENGENDALIAN DAN MONITORING BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

BULAN : JULI

PENYIMPANAN
JENIS/NAMA SIFAT B3 (SYIMBOL CARA KETERSEDIAAN JUMLAH
NO AREA BENTUK SIFAT CARA PENYIMPANAN PENGGUNAAN APD
BAHAN B3 DAN LABEL) PENGEMASAN EMERGENCY KIT STOK
TIDAK
SESUAI
SESUAI

Mudah terbakar
Mudah Terbakar Simpan pada suhu
Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Farmasi, Air
Alkohol 70 % Cair ruang dan hindari dari 20 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
suhu ekstrim
Iritan

Iritan
Simpan pada suhu
1 Farmasi Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Farmasi, Air
Desinfektan Cair Iritan ruang dan hindari dari 2 Jurigen √
tertutup/Jurigen Tangan, Jas Lab Mengalir
Iritan suhu ekstrim

Mudah terbakar
Simpan pada suhu
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Farmasi, Air
Handsanitizer Cair ruang dan hindari dari 5 Botol √
tertutup/Jurigen Tangan, Jas Lab Mengalir
suhu ekstrim
Iritan
Iritan

Mudah terbakar
Simpan pada suhu
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung
Alkohol 70 % Cair ruang dan hindari dari Spill Kit UGD 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
suhu ekstrim
Iritan
Iritan
2 UGD

Korosif
Simpan pada suhu
Korosif Berwadah plastik, Masker, Sarung
Betadin Cair ruang dan hindari dari Spill Kit UGD 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
suhu ekstrim
Iritan
Iritan

Mudah terbakar

Mudah Terbakar Berwadah plastik, Simpan pada suhu Masker, Sarung APAR Laborat, Air
 Reagen ZN Cair ruang dan hindari dari 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
suhu ekstrim
Iritan

Iritan
Simpan pada suhu
Berwadah plastik, Masker, Sarung
Bayclin Korosif ruang dan hindari dari
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
Korosif suhu ekstrim APAR Laborat, Air
Cair 1 Botol √
Simpan pada suhu Mengalir
Berwadah plastik, Masker, Sarung
Oil Imersi Iritan ruang dan hindari dari
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
Iritan suhu ekstrim

3 LABORATORIUM Mudah terbakar

Simpan pada suhu
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Laborat, Air
Alkohol 70 % Cair ruang dan hindari dari 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
suhu ekstrim
Iritan
Iritan

Simpan pada suhu

Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Laborat, Air
Spirtus Cair Mudah terbakar ruang dan hindari dari 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
suhu ekstrim
Mudah Terbakar

Mudah terbakar
Simpan pada suhu
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Laborat, Air
Alkohol 3 % Cair ruang dan hindari dari 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
suhu ekstrim
Iritan
Iritan

Korosif
Korosif
Betadin Cair

Iritan
Iritan

Korosif
Korosif
Chlorin Cair
Simpan pada suhu
Iritan Berwadah plastik, Masker, Sarung
4 KIA & KB ruang dan hindari dari Spill Kit KIA & KB 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
Iritan suhu ekstrim

Mudah terbakar
Mudah Terbakar
Handsanitizer Cair

Iritan
Iritan
 Handwash Cair Iritan
Iritan

Mudah terbakar

Handsanitizer Cair Mudah Terbakar

Simpan pada suhu
Berwadah plastik, Masker, Sarung
5 BP Iritan ruang dan hindari dari Spill Kit BP 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
suhu ekstrim
Iritan

Handwash Cair Iritan

Iritan

Ethylcloride Spray Cair Mudah terbakar

Mudah Terbakar

Mudah terbakar

Alkohol 70 % Cair Mudah Terbakar

Simpan pada suhu
Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Poli Gigi, Air
6 POLI GIGI Iritan ruang dan hindari dari 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
Iritan suhu ekstrim

Korosif
Korosif
Betadin Cair

Iritan
Iritan

Koordinator Pelayanan Kesehatan Lingkungan

FERY FATMAWATI
NIP. 19880103 201001 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS ARJASA
Alamat : Jl. Diponegoro No. 115 Candijati – Arjasa Telp. (0331 ) 541160 Kode Pos 68191

FORM INVENTARISASI
IDENTIFIKASI, PENGENDALIAN DAN MONITORING BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

BULAN : AGUSTUS

PENYIMPANAN
JENIS/NAMA SIFAT B3 (SYIMBOL CARA KETERSEDIAAN JUMLAH
NO AREA BENTUK SIFAT CARA PENYIMPANAN PENGGUNAAN APD
BAHAN B3 DAN LABEL) PENGEMASAN EMERGENCY KIT STOK
TIDAK
SESUAI
SESUAI

Mudah terbakar
Mudah Terbakar Simpan pada suhu
Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Farmasi, Air
Alkohol 70 % Cair ruang dan hindari dari 20 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
suhu ekstrim
Iritan

Iritan
Simpan pada suhu
1 Farmasi Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Farmasi, Air
Desinfektan Cair Iritan ruang dan hindari dari 2 Jurigen √
tertutup/Jurigen Tangan, Jas Lab Mengalir
Iritan suhu ekstrim

Mudah terbakar
Simpan pada suhu
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Farmasi, Air
Handsanitizer Cair ruang dan hindari dari 5 Botol √
tertutup/Jurigen Tangan, Jas Lab Mengalir
suhu ekstrim
Iritan
Iritan

Mudah terbakar
Simpan pada suhu
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung
Alkohol 70 % Cair ruang dan hindari dari Spill Kit UGD 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
suhu ekstrim
Iritan
Iritan
2 UGD

Korosif
Simpan pada suhu
Korosif Berwadah plastik, Masker, Sarung
Betadin Cair ruang dan hindari dari Spill Kit UGD 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
suhu ekstrim
Iritan
Iritan

Mudah terbakar
Simpan pada suhu
Reagen ZN Cair Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Laborat, Air 1 Botol
ruang dan hindari dari
√
 tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
suhu ekstrim
Iritan

Iritan

Simpan pada suhu

Berwadah plastik, Masker, Sarung
Bayclin Korosif ruang dan hindari dari
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
suhu ekstrim
Korosif APAR Laborat, Air
Cair 1 Botol √
Mengalir
Simpan pada suhu
Berwadah plastik, Masker, Sarung
Oil Imersi Iritan ruang dan hindari dari
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
suhu ekstrim
Iritan

3 LABORATORIUM Mudah terbakar

Simpan pada suhu
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Laborat, Air
Alkohol 70 % Cair ruang dan hindari dari 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
suhu ekstrim
Iritan
Iritan

Simpan pada suhu

Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Laborat, Air
Spirtus Cair Mudah terbakar ruang dan hindari dari 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
suhu ekstrim
Mudah Terbakar

Mudah terbakar
Simpan pada suhu
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Laborat, Air
Alkohol 3 % Cair ruang dan hindari dari 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
suhu ekstrim
Iritan
Iritan

Korosif
Korosif
Betadin Cair

Iritan
Iritan

Korosif
Korosif
Chlorin Cair
Simpan pada suhu
Iritan Berwadah plastik, Masker, Sarung
4 KIA & KB ruang dan hindari dari Spill Kit KIA & KB 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
Iritan suhu ekstrim

Mudah terbakar
Mudah Terbakar
Handsanitizer Cair

Iritan
Iritan
 Handwash Cair Iritan
Iritan

Mudah terbakar

Handsanitizer Cair Mudah Terbakar

Simpan pada suhu
Berwadah plastik, Masker, Sarung
5 BP Iritan ruang dan hindari dari Spill Kit BP 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
suhu ekstrim
Iritan

Handwash Cair Iritan

Iritan

Ethylcloride Spray Cair Mudah terbakar

Mudah Terbakar

Mudah terbakar

Alkohol 70 % Cair Mudah Terbakar

Simpan pada suhu
Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Poli Gigi, Air
6 POLI GIGI Iritan ruang dan hindari dari 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
Iritan suhu ekstrim

Korosif
Korosif
Betadin Cair

Iritan
Iritan

Koordinator Pelayanan Kesehatan Lingkungan

FERY FATMAWATI
NIP. 19880103 201001 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS ARJASA
Alamat : Jl. Diponegoro No. 115 Candijati – Arjasa Telp. (0331 ) 541160 Kode Pos 68191

FORM INVENTARISASI
IDENTIFIKASI, PENGENDALIAN DAN MONITORING BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

BULAN : SEPTEMBER

PENYIMPANAN
JENIS/NAMA SIFAT B3 (SYIMBOL CARA KETERSEDIAAN JUMLAH
NO AREA BENTUK SIFAT CARA PENYIMPANAN PENGGUNAAN APD
BAHAN B3 DAN LABEL) PENGEMASAN EMERGENCY KIT STOK
TIDAK
SESUAI
SESUAI

Mudah terbakar
Mudah Terbakar Simpan pada suhu
Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Farmasi, Air
Alkohol 70 % Cair ruang dan hindari dari 20 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
suhu ekstrim
Iritan

Iritan
Simpan pada suhu
1 Farmasi Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Farmasi, Air
Desinfektan Cair Iritan ruang dan hindari dari 2 Jurigen √
tertutup/Jurigen Tangan, Jas Lab Mengalir
Iritan suhu ekstrim

Mudah terbakar
Simpan pada suhu
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Farmasi, Air
Handsanitizer Cair ruang dan hindari dari 5 Botol √
tertutup/Jurigen Tangan, Jas Lab Mengalir
suhu ekstrim
Iritan
Iritan

Mudah terbakar
Simpan pada suhu
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung
Alkohol 70 % Cair ruang dan hindari dari Spill Kit UGD 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
suhu ekstrim
Iritan
Iritan
2 UGD

Korosif
Simpan pada suhu
Korosif Berwadah plastik, Masker, Sarung
Betadin Cair ruang dan hindari dari Spill Kit UGD 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
suhu ekstrim
Iritan
Iritan

Mudah terbakar
Simpan pada suhu
Reagen ZN Cair Mudah Terbakar Berwadah plastik, ruang dan hindari dari Masker, Sarung APAR Laborat, Air 1 Botol √
 tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
suhu ekstrim

Iritan

Iritan
Simpan pada suhu
Berwadah plastik, Masker, Sarung
Bayclin Korosif ruang dan hindari dari
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
Korosif suhu ekstrim APAR Laborat, Air
Cair 1 Botol √
Simpan pada suhu Mengalir
Berwadah plastik, Masker, Sarung
Oil Imersi Iritan ruang dan hindari dari
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
Iritan suhu ekstrim

3 LABORATORIUM Mudah terbakar

Simpan pada suhu
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Laborat, Air
Alkohol 70 % Cair ruang dan hindari dari 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
suhu ekstrim
Iritan
Iritan

Simpan pada suhu

Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Laborat, Air
Spirtus Cair Mudah terbakar ruang dan hindari dari 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
suhu ekstrim
Mudah Terbakar

Mudah terbakar
Simpan pada suhu
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Laborat, Air
Alkohol 3 % Cair ruang dan hindari dari 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
suhu ekstrim
Iritan
Iritan

Korosif
Korosif
Betadin Cair

Iritan
Iritan

Korosif
Korosif
Chlorin Cair
Simpan pada suhu
Iritan Berwadah plastik, Masker, Sarung
4 KIA & KB ruang dan hindari dari Spill Kit KIA & KB 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
Iritan suhu ekstrim

Mudah terbakar
Mudah Terbakar
Handsanitizer Cair

Iritan
Iritan
 Handwash Cair Iritan
Iritan

Mudah terbakar

Handsanitizer Cair Mudah Terbakar

Simpan pada suhu
Berwadah plastik, Masker, Sarung
5 BP Iritan ruang dan hindari dari Spill Kit BP 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
suhu ekstrim
Iritan

Handwash Cair Iritan

Iritan

Ethylcloride Spray Cair Mudah terbakar

Mudah Terbakar

Mudah terbakar

Alkohol 70 % Cair Mudah Terbakar

Simpan pada suhu
Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Poli Gigi, Air
6 POLI GIGI Iritan ruang dan hindari dari 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
Iritan suhu ekstrim

Korosif
Korosif
Betadin Cair

Iritan
Iritan

Koordinator Pelayanan Kesehatan Lingkungan

FERY FATMAWATI
NIP. 19880103 201001 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS ARJASA
Alamat : Jl. Diponegoro No. 115 Candijati – Arjasa Telp. (0331 ) 541160 Kode Pos 68191

FORM INVENTARISASI
IDENTIFIKASI, PENGENDALIAN DAN MONITORING BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

BULAN : OKTOBER

PENYIMPANAN
JENIS/NAMA SIFAT B3 (SYIMBOL CARA KETERSEDIAAN JUMLAH
NO AREA BENTUK SIFAT CARA PENYIMPANAN PENGGUNAAN APD
BAHAN B3 DAN LABEL) PENGEMASAN EMERGENCY KIT STOK
TIDAK
SESUAI
SESUAI

Mudah terbakar
Mudah Terbakar Simpan pada suhu
Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Farmasi, Air
Alkohol 70 % Cair ruang dan hindari dari 20 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
suhu ekstrim
Iritan

Iritan
Simpan pada suhu
1 Farmasi Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Farmasi, Air
Desinfektan Cair Iritan ruang dan hindari dari 2 Jurigen √
tertutup/Jurigen Tangan, Jas Lab Mengalir
Iritan suhu ekstrim

Mudah terbakar
Simpan pada suhu
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Farmasi, Air
Handsanitizer Cair ruang dan hindari dari 5 Botol √
tertutup/Jurigen Tangan, Jas Lab Mengalir
suhu ekstrim
Iritan
Iritan

Mudah terbakar
Simpan pada suhu
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung
Alkohol 70 % Cair ruang dan hindari dari Spill Kit UGD 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
suhu ekstrim
Iritan
Iritan
2 UGD

Korosif
Simpan pada suhu
Korosif Berwadah plastik, Masker, Sarung
Betadin Cair ruang dan hindari dari Spill Kit UGD 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
suhu ekstrim
Iritan
Iritan

Mudah terbakar
Simpan pada suhu
Reagen ZN Cair Mudah Terbakar Berwadah plastik, ruang dan hindari dari Masker, Sarung APAR Laborat, Air 1 Botol √
 tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
suhu ekstrim
Iritan
Iritan
Simpan pada suhu
Berwadah plastik, Masker, Sarung
Bayclin Korosif ruang dan hindari dari
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
Korosif suhu ekstrim APAR Laborat, Air
Cair 1 Botol √
Simpan pada suhu Mengalir
Berwadah plastik, Masker, Sarung
Oil Imersi Iritan ruang dan hindari dari
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
Iritan suhu ekstrim

3 LABORATORIUM Mudah terbakar

Simpan pada suhu
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Laborat, Air
Alkohol 70 % Cair ruang dan hindari dari 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
suhu ekstrim
Iritan
Iritan

Simpan pada suhu

Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Laborat, Air
Spirtus Cair Mudah terbakar ruang dan hindari dari 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
suhu ekstrim
Mudah Terbakar

Mudah terbakar
Simpan pada suhu
Mudah Terbakar Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Laborat, Air
Alkohol 3 % Cair ruang dan hindari dari 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
suhu ekstrim
Iritan
Iritan

Korosif
Korosif
Betadin Cair

Iritan
Iritan

Korosif
Korosif
Chlorin Cair
Simpan pada suhu
Iritan Berwadah plastik, Masker, Sarung
4 KIA & KB ruang dan hindari dari Spill Kit KIA & KB 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
Iritan suhu ekstrim

Mudah terbakar
Mudah Terbakar
Handsanitizer Cair

Iritan
Iritan
 Handwash Cair Iritan
Iritan

Mudah terbakar

Handsanitizer Cair Mudah Terbakar

Simpan pada suhu
Berwadah plastik, Masker, Sarung
5 BP Iritan ruang dan hindari dari Spill Kit BP 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab
suhu ekstrim
Iritan

Handwash Cair Iritan

Iritan

Ethylcloride Spray Cair Mudah terbakar

Mudah Terbakar

Mudah terbakar

Alkohol 70 % Cair Mudah Terbakar

Simpan pada suhu
Berwadah plastik, Masker, Sarung APAR Poli Gigi, Air
6 POLI GIGI Iritan ruang dan hindari dari 1 Botol √
tertutup/botol Tangan, Jas Lab Mengalir
Iritan suhu ekstrim

Korosif
Korosif
Betadin Cair

Iritan
Iritan

Koordinator Pelayanan Kesehatan Lingkungan

FERY FATMAWATI
NIP. 19880103 201001 2 009