Anda di halaman 1dari 2

Form-A

BIODATA PESERTA RAIDA SUMUT VIII 2023

Nama Lengkap JIMMY RISKY SIGALINGGING

Nama Panggilan JIMMY

Jenis Kelamin Laki-Laki

TTL Batang Kuis 11 September 2006

No. KTA -

Asal Kwartir Cabang DELI SERDANG

Golongan PENEGAK BANTARA

No. WhatsApp 0882015367368

Alamat Email jimmyrizky163@gmail.com

Vaccine Doses 1. 3 / September / 2021

2. 1 / Oktober / 2021

Alamat Rumah JLN.PEMBANGUNAN GEREJA HKBP PARSAORAN BATANG KUIS

Golongan Darah B

Size Baju L

Dengan ini menyatakan Sanggup mematuhi seluruh aturan yang berlaku dalam kegiatan Raida
Sumut VIII Tahun 2023.
Medan, Mei 2023

Tanda Tangan

(JIMMY RISKY S)

Anda mungkin juga menyukai