PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN CAMPALGIAN
DESA LALIKO
Alamat : Jl. Poros Majene Desa Laliko Kec. Campalagian, Kab. Polewali Mandar

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR: 132/472.12/DS-B/VI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Andi Ramanuddin Atjo, A.Md.Kom

Jabatan : Kepala Desa Laliko
Alama : Labuang
No. Hp : 082195128002

Menyatakan Kebenaran Data (SKM) di bawah ini :

TAHUN
NO NAMA ALAMAT TTL NIK TPS
KEMATIAN

1 AMIR LABUANG 2023 TPS 007

LABUANG/01/07/1952 7604020107520203

2 BAWA LABUANG 2023 TPS 007

LABUANG/01/07/1950 7604024107500194

3 HUDAIBIYAH LALIKO 2023 TPS 006

LABUANG/ 07/08/1943 7604024708430001

Bahwa nama-nama di atas adalah benar telah meninggal sesuai data base desa laliko, secara
indeks data desa idm laliko.
Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebnar-benarnya untuk di pergunakan
sebagimana mestinnya.

Laliko, 03 Juni 2023

Mengetahui
Kepala Desa Laliko

ANDI RAHMANUDDIN ATJO, A.Md.Kom