KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi, Pontianak 78124
Telp./Fax.: (0561) 577963 e-mail: info@fmipa.untan.ac.id

Formulir Peserta KKM Tematik 2021

Nama : Sarah Aprilia

NIM : H1021181058
Prodi/ Jurusan : Fisika/Fisika
Semester : 6
Angkatan : 2018
No HP dan email : 082251165369/sarahaprilia18@student.untan.ac.id
Alamat tempat tinggal : JL. Ketapang-Sukadana KM. 52

Alamat Asal daerah : Ketapang

Desa : Kuala Tolak
Kecamatan : Matan Hilir Utara
Kabupaten : Ketapang

Data Orang Tua

Ayah : Yanto
Ibu : Agustinah
No HP Orang Tua : 085346965097
Riwayat penyakit : - Asma
- Tipes
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi, Pontianak 78124
Telp./Fax.: (0561) 577963 e-mail: info@fmipa.untan.ac.id

Apakah pernah : -
terdiagnosa positif
Covid 19?

Apakah sudah : -
melakukan vaksinasi?

Jika belum divaksin, : Ditempat saya saat ini belum di buka vaksin, kemungkinan
apakah sudah akan di buka dalam waktu dekat.
mendaftar program
vaksinasi?

Ketapang,05 Juli 2021

Sarah Aprilia
(H1021181058)