Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

13290803 - KLATAKAN

No Kunjungan: 132908030522P000384

Nomor Rekam Medis : 14811 Tanggal Lahir : 25/05/1948

Nomor Kartu Peserta : 0002804570166 Umur : 73 tahun 11 bulan 25

NIK : 3509062505480001 Tanggal Pelayanan : 19/05/2022

Nama : SUKARI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN GADUNGAN

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai
salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SUKARI

No telp yang dapat dihubungi:

23/05/2022 13:54:20