IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA

( INDONESIAN PENCAK SILAT ASSOCIATION )

PENGURUS KABUPATEN SUMEDANG
SEKRETARIAT : Jl. Pangeran Sugih, No. 42, Kel. Kota Kulon,
Kec. Sumedang Selatan, Kab. Sumedang, Jawa Barat (45312) Telp. (0261) 208636

Nomor :
Lampiran : 1 Berkas Proposal Kejuaraan
Perihal : Undangan Kejuaraan Pencak Silat Seleksi IPSI Sumedang 2023

Kepada Yth. :
Ketua Perguruan Se-Kabupaten Sumedang
Kepala Sekolah SD/SMP/SMA/SMK Sederajat Se-Kabupaten Sumedang
di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Dengan hormat,
Dalam rangka menggali/mencari potensi Atlet Pra Usia Dini, UsiaDini, Pra Remaja dan
Remaja khususnya di Kabupaten Sumedang, bersama dengan ini kami Pengcab IPSI
Kabupaten Sumedang bermaksud untuk mengadakan “ Kejuaraan Pencak Silat Seleksi IPSI
Sumedang 2023 ” antar Perguruan Se-Kabupaten Sumedan. Kami selaku panitia kejuaraan
mengundang Para Perguruan yang Bapak/Ibu pimpin untuk mengikuti kegiatan tersebut, yang
Insya Allah akan diselenggarakan pada :

Hari : Rabu - Kamis

Tanggal : 27 - 28 Desember 2023
Waktu : Pukul 08.00 WIB s.d. Selesai
Tempat : Gedung Olahraga Tadjimalela Sumedang
Jln. Prabu Gajah Agung No. 122 Kel. Kota Kulon,
Kec. Sumedang Selatan, Kab. Sumedang

Demikian undangan ini kami buat, dengan harapan semoga maksud dan tujuan kami
mendapatkan dukungan dari Bapak/Ibu. Atas perhatian dan partisipasinya kami ucapkan
terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Panitia Pelaksana
Seleksi IPSI
Kab. Sumedang 2023

Ketua Pelaksana, Sekretaris,

Risris Riswandi Ismail Farid, S.Pd., M.Pd.I

Mengetahui,
Pengcab IPSI Kab. Sumedang
Ketua Umum,

Usman Priatna
 PENDAHULUAN
Pencak silat merupakan salah satu jati diri bangsa Indonesia yang patut kita lestarikan
dan di sebarluaskan keberadaannya. Pencak silat merupakan alat pemersatu bangsa.
Di masa perjuangan, masyarakat Indonesia menjadikan Pencak Silat sebagai alat
untuk melawan para penjajah demi mendapatkan kedaulatan bangsa. Begitu
berperannya Pencak Silat dalam kehidupan masyarakat Indonesia, agar semua itu
tidak terlupakan, maka kita selaku masyarakat Indonesia yang peduli akan jati diri
bangsa patut meningkatkan derajat Pencak Silat di mata masyarakat Indonesia dan
dunia. Bahkan Pencak Silat sekarang sudah di sahkan sebagai Warisan Budaya tak
Benda Indonesia oleh UNESCO di Bogota 12 Desember 2019 tahun lalu. Dalam
rangka melestarikan Kebudayaan Nasional Indonesia, sesuai dengan yang tertulis
dalam GBHN kebudayaan Indonesia yang mencerminkan nilai-nilai luhur bangsa,
harus terus dipelihara, dibina dan dikembangkan guna memperkuat penghayatan dan
pengamalan Pancasila, meningkatkan kualitas hidup, memperkuat kepribadian
bangsa, mempertebal rasa harga diri dan kebanggaan Nasional, memperkokoh jiwa
Persatuan dan Kesatuan bangsa serta mampu menjadi penggerak bagi perwujudan
cita-cita bangsa di masa depan. Maka Pencak Silat sebagai salah satu wujud
kebudayaan harus dilestarikan.

Oleh karena itu dalam rangka memperingati disahkannya silat sebagai warisan
budaya dari benua Indonesia oleh UNESCO di Bogota 12 Desember 2019 dan untuk
melestarikan serta untuk mempersiapkan regenerasi para atlet pencak silat
khususnya di Kabupaten Sumedang, maka kami Pengcab IPSI Kab. Sumedang akan
mengadakan ”Kejuaraan Pencak Silat Seleksi IPSI Sumedang 2023”. Dengan
tujuan dan berharap dari hasil Kejuaraan Pencak Silat ini akan muncul atlet-atlet yang
berpotensi, berkualitas dan perilaku santun serta menjadi pelestari budaya pencak
silat khususnya Kabupaten Sumedang dan umumnya dinegara kita Indonesia.

TUJUAN KEGIATAN
Kejuaraan Pencak Silat Seleksi IPSI Sumedang 2023 ini dilakukan dengan tujuan
antara lain :
a. Sebagai pemersatu bangsa dalam konteks melestarikan Kebudayaan Nasional
Indonesia, khususnya di Kab. Sumedang.
b. Meningkatkan motivasi dan minat masyarakat terhadap olahraga pencak silat.
c. Membangun nilai budaya bangsa melalui Pencak Silat.
d. Pembinaan serta mencari bibit-bibit atlet Pencak Silat Pra Usia Dini, Usia
Dini,Pra Remaja, dan Remaja Se-Kab. Sumedang dan umumnya Se-Jawa
Barat.
 NAMA & TEMA KEGIATAN
Nama : “ Kejuaraan Pencak Silat Seleksi IPSI Sumedang 2023 ”
Tema : “ Melalui Kejuaraan Pencak Silat Sekelsi IPSI Sumedang 2023,
Mari Kita Gali & Salurkan Potensi Atlet Silat Kab. Sumedang ”

DASAR PENYELENGGARAAN
Dasar Penyelenggaraan kegiatan ini adalah Program Kerja Pengcab IPSI Kabupaten
Sumedang tahun 2023.

BENTUK KEGIATAN & KATEGORI PERTANDINGKAN

Kegiatan ini berbentuk Kejuaraan Pemasalan dan Prestasi dengan kategori :
1. Usia Dini 1 (Kelas 1-3 SD) = Tanding dan Tunggal Tangan Kosong
2. Usia Dini 2 (Kelas 4-6 SD) = Tanding, Tunggal dan Solo Kreatif
3. Pra Remaja (Kelas 7-9 SMP) = Tanding, Tunggal, Solo Kreatif, Ganda dan Regu
4. Remaja (Kelas 10-12 SMA) = Tanding, Tunggal, Solo Kreatif, Ganda dan Regu
5. Dewasa (Kelahiran1999 – 2006) = Tanding, Tunggal, Ganda dan Regu

1. Kategori USIA DINI 1 ( Kelas 1 – 3 SD )

KATEGORI TANDING
PUTRA / PUTRI
NO. KELAS BERAT BADAN NO. KELAS BERAT BADAN
1 Under A <18 Kg 10 I ›34-36 Kg
2 A ›18-20 Kg 11 J ›36-38 Kg
3 B ›20-22 Kg 12 K ›38-40 Kg
4 C ›22-24 Kg 13 L ›40-42 Kg
5 D ›24-26 Kg 14 M ›42-44 Kg
6 E ›26-28 Kg 15 N ›44-46 Kg
7 F ›28-30 Kg 16 O ›46-48 Kg
8 G ›30-32 Kg 17 P ›48-50 Kg
9 H ›32-34 Kg 18 Q ›50 Kg
KATEGORI SENI
TUNGGAL TANGAN KOSONG

2. Kategori USIA DINI 2 ( Kelas 4 – 6 SD )

KATEGORI TANDING
PUTRA / PUTRI
NO. KELAS BERAT BADAN NO. KELAS BERAT BADAN
1 Under A < 26 Kg 10 H ›40-42 Kg
2 A ›26-28 Kg 11 I ›42-44 Kg
3 B ›28-30 Kg 12 J ›44-46 Kg
4 C ›30-32 Kg 13 K ›46-48 Kg
5 D ›32-34 Kg 14 L ›48-50 Kg
6 E ›34-36 Kg 15 M ›50-52 Kg
7 F ›36-38 Kg 16 N ›52-54 Kg
8 G ›38-40 Kg 17 O ›54-56 Kg
9 H ›40-42 Kg 18 BEBAS ›56 Kg
KATEGORI SENI
TUNGGAL TANGAN KOSONG
 TUNGGAL SENJATA
SOLO KREATIF

3. Kategori USIA Pra Remaja / SMP ( Kelas 7, 8, & SMP/Sederajat )

KATEGORI TANDING
PUTRA / PUTRI
NO. KELAS BERAT BADAN NO. KELAS BERAT BADAN
1 Under A < 30 Kg 10 I ›54-57 Kg
2 A 30-33 Kg 11 J ›57-60 Kg
3 B ›33-36 Kg 12 K ›60-63 Kg
4 C ›36-39 Kg 13 L ›63-66 Kg
5 D ›39-42 Kg 14 M ›66-69 Kg
6 E ›42-45 Kg 15 N ›69-72 Kg
7 F ›45-48 Kg 16 O ›72-75 Kg
8 G ›48-51 Kg 17 P ›75-78 Kg
9 H ›51-54 Kg 18 BEBAS ›78 Kg
KATEGORI SENI
TUNGGAL
SOLO KREATIF
GANDA
REGU

4. Kategori Remaja / SMA PEMASALAN ( Kelas 10, 11 & 12 SMA/Sederajat )

KATEGORI TANDING
PUTRA / PUTRI
NO. KELAS BERAT BADAN NO. KELAS BERAT BADAN
1 Under A < 39 Kg 6 E ›55-59 Kg
2 A ›39-43 Kg 7 F ›59-63 Kg
3 B ›43-47 Kg 8 G ›63-67 Kg
4 C ›47-51 Kg 9 H ›67-71 Kg
5 D ›51-55 Kg 10 I ›71-75 Kg
KATEGORI SENI
TUNGGAL
GANDA
REGU

5. Kategori Remaja / SMP / SMA PRESTASI Usia Kelahiran 2007, 2008, 2009, dan 20010
KATEGORI TANDING
PUTRA / PUTRI
NO. KELAS BERAT BADAN NO. KELAS BERAT BADAN
1 Under A < 39 Kg 6 E ›55-59 Kg
2 A ›39-43 Kg 7 F ›59-63 Kg
3 B ›43-47 Kg 8 G ›63-67 Kg
4 C ›47-51 Kg 9 H ›67-71 Kg
5 D ›51-55 Kg 10 I ›71-75 Kg
KATEGORI SENI
TUNGGAL
GANDA
REGU
6. Kategori DEWASA PRESTASI Usia 1999 sampai dengan 2006
KATEGORI TANDING
PUTRA / PUTRI
NO. KELAS BERAT BADAN NO. KELAS BERAT BADAN
1 Under A < 45 Kg 6 E ›65-70 Kg
2 A ›45-50 Kg 7 F ›70-75 Kg
3 B ›50-55 Kg 8 G ›75-80 Kg
4 C ›55-60 Kg 9 H ›80-85 Kg
5 D ›60-65 Kg 10 I ›85-90 Kg
11 J ›90-95 Kg
KATEGORI SENI
TUNGGAL
GANDA
REGU

WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Kejuaraan Pencak Silat Seleksi IPSI Sumedang 2023 Insya Allah akan diselenggarakan pada:

Hari : Rabu - Kamis

Tanggal : 27 - 28 Desember 2023
Waktu : Pukul 08.00 WIB s.d. Selesai
Tempat : Gedung Olahraga Tadjimalela Sumedang
Jln. Prabu Gajah Agung No. 122 Kel. Kota Kulon,
Kec. Sumedang Selatan, Kab. Sumedang

PERSYARATAN PESERTA
1. Peserta adalah Pesilat yang dikirim oleh Perguruan Se-Kab. Sumedang dan Sekolah
Se-Kab. Sumedang
2. Menyerahkan data diri yaitu potocopy Akte Kelahiran dan Kartu Keluarga masing-
masing 1 lembar.
3. Setiap peserta wajib menyerahkan Surat Keterangn Sehat / Layak bertanding dari
Dokter.
4. Mengisi Formulir Pendaftaran Kontingen, Surat Pernyataan Izin Orang Tua, Biodata
Atlet, dan Official yang sudah disediakan.
5. Menyerahkan photo berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar.
6. Membayar biaya administrasi pendaftaran :
Kategori Biaya

Tanding / Tunggal / Solo Kreatif Rp. 175.000,-

Ganda Rp. 275.000,-

Regu Rp. 375.000,-

7. Pendaftaran peserta paling lambat tanggal 4 Desember 2023
8. Panitia Berhak untuk MENDISKUALIFIKASI peserta yang diangggap tidak
memenuhi persyaratan / memalsukan dokumen persyaratan.
 KOMITE & PERATURAN PERTANDINGAN
1. Komite Pertandingan ( Delegasi Teknik, Ketua Pertandingan, Dewan Wasit-Juri, dan
Wasit Juri) adalah tenaga teknis yang ditugaskan oleh Pengprov IPSI Jawa Barat dan
Pengcab IPSI Kabupaten Sumedang.
2. Peraturan Kejuaraan Pencak Silat Seleksi IPSI Kab. Sumedang mengacu pada
Peraturan Pertandingan Pencak Silat Tahun 2022 hasil Revisi. Antara lain sebagai
berikut :
- Dalam satu pertandingan setiap pendamping pesilat diberikan 2 buah kartu untuk
melakukan Coach Protest yang akan diambil keputusan dengan melakukan
verifikasi.
- Kategori seni baik tunggal atau ganda, dan akan menggunakan penilaian, dengan
menggunakan sistem pool.
- Penimbangan menggunakan sistem aturan baru, penimbangan dilakukan pada
pagi hari dan hasil tersebut berlaku untuk hari yang sama (ketentuan
penimbangan mengacu pada aturan tahun 2022 )
- Untuk kategori tanding menggunakan 3 juri sesuai peraturan tahun 2022.
Apabila ada kontingen yang merasa tidak puas dengan hasil pertandingan dapat
melakukan protes terhadap ketua pertandingan dengan mengisi formulir disertai
dengan uang administrasi sebesar Rp. 3.000.000,- (Tiga juta rupiah) dan diajukan
selambat-lambatnya 10 menit setelah kejadian. Tanpa prosedur yang telah
ditetapkkan, protes dianggap tidak sah dan dianggap pelanggaran tata tertib.
- Pelatih/Official WAJIB sudah mengikuti sosialisasi aturan baru baik tingkat
Perguruan, Cabang, Daerah maupun Nasional.

KETENTUAN PERTANDINGAN
KATEGORI SD/ USIA DINI I ( KELAS 1, 2 &3 SD)
- Untuk kategori tanding USIA DINI 1 sistem pertandingan menggunakan system
Pemasalan dengan bagan 2 ( Final ). Waktu pertandingan 1.20 Menit Kotor, 2 Babak.
Hanya diperbolehkan:
• Semua Jenis Serangan Pukulan (Tanpa Tarikan)
• Semua Jenis Serangan Tendangan (Tanpa Tarikan)
- Untuk kategori tunggal PRA USIA DINI 1 hanya menampilkan jurus tangan kosong
saja dengan waktu 1 Menit 20 detik.

KATEGORI SD / USIA DINI II ( KELAS 4, 5 & 6 SD )

- Untuk kategori Tanding USIA DINI 2 sistem pertandingan menggunakan system
Pemasalan dengan bagan 4 ( Semi Final ). Waktu pertandingan 1.20 Menit Kotor, 2
Babak.
Hanya diperbolehkan:
• Semua Jenis Serangan Pukulan (Tanpa Tarikan).
• Semua Jenis Serangan Tendangan (Tanpa Tarikan).
• Semua Jenis Sapuan Depan dan Sapuan Belakang (Hanya boleh dilakukan
1 kali, dan boleh di serang 1 kali).
• Jatuhan yang diawali dengan tangkapan kaki.
• Jatuhan sah dengan jatuhan akibat serangan atau kontak dengan lawan.
- Untuk kategori Tunggal USIA DINI menampilkan Jurus Tunggal Tangan Kosong / Jurus
Tunggal Senjata dengan waktu 1 Menit 30 detik.
KATEGORI SMP/ PRA REMAJA ( KELAS 7, 8 & 9 SMP )
- Untuk kategori Tanding SMP/ PRA REMAJA sistem pertandingan menggunakan
system Pemasalan dengan bagan 4 ( Semi Final ). Waktu pertandingan 1.30 Menit
Kotor, 2 Babak.
Hanya diperbolehkan:
• Semua Jenis Serangan Pukulan (Tanpa Tarikan).
• Semua Jenis Serangan Tendangan (Tanpa Tarikan)
• Semua Jenis Sapuan Depan dan Sapuan Belakang (Hanya boleh dilakukan 1 kali,
dan boleh di serang 1 kali).
• Jatuhan yang diawali dengan tangkapan kaki.
• Jatuhan sah dengan jatuhan akibat serangan atau kontak dengan lawan.
• Jatuhan dengan Teknik Guntingan.
- Untuk kategori Tunggal menampilkan Jurus Tunggal Lengkap dengan waktu 3 (tiga)
menit.
- Untuk kategori Ganda menampilkan Peragaan Ganda dengan waktu 3 menit.
- Untuk kategori Regu menampilkan Peragaan Regu dengan waktu 3 menit.

KATEGORI SMA/ REMAJA PEMASALAN ( KELAS 10,11&12 SMA/ Sederajat )

- Untuk kategori Tanding SMA/SMK/sederajat atau REMAJA sistem pertandingan
menggunakan system bagan 4 (semi final). Waktu pertandingan 2 Menit Kotor, 2
Babak.
• Peraturaturan Pertandingan mengacu pada peraturan pertandingan IPSI tahun
2022, kecuali tidak ada teknik kuncian.
- Untuk kategori Tunggal menampilkan Jurus Tunggal Lengkap dengan waktu 3 (tiga)
menit.
- Untuk kategori Ganda menampilkan Peragaan Ganda dengan waktu 3 menit.
- Untuk kategori Regu menampilkan Peragaan Regu dengan waktu 3 menit.

Kategori Remaja / SMP / SMA PRESTASI Usia Kelahiran 2007, 2008, 2009, dan 2010
- Untuk kategori Tanding SMP/sederajat & SMA/SMK/sederajat atau REMAJA sistem
pertandingan menggunakan system gugur Full Prestasi. Waktu pertandingan 2 Menit
Kotor, 3 Babak.
• Peraturaturan Pertandingan mengacu pada peraturan pertandingan IPSI tahun
2022, kecuali tidak ada teknik kuncian.
- Untuk kategori Tunggal menampilkan Jurus Tunggal Lengkap dengan waktu 3 (tiga)
menit.
- Untuk kategori Ganda menampilkan Peragaan Ganda dengan waktu 3 menit.
- Untuk kategori Regu menampilkan Peragaan Regu dengan waktu 3 menit.
- Dalam kategori ini peserta yang lolos dalam pertandingan akan menjadi perwakilan
Popwil Kab. Sumedang

Kategori DEWASA PRESTASI Usia 1999 sampai dengan 2006

- Untuk kategori DEWASA PRESTASI Usia 1999 sampai dengan 2006 sistem
pertandingan menggunakan system gugur Full Prestasi. Waktu pertandingan 2 Menit
Kotor, 3 Babak.
• Peraturaturan Pertandingan mengacu pada peraturan pertandingan IPSI tahun
2022, kecuali tidak ada teknik kuncian.
- Untuk kategori Tunggal menampilkan Jurus Tunggal Lengkap dengan waktu 3 (tiga)
menit.
- Untuk kategori Ganda menampilkan Peragaan Ganda dengan waktu 3 menit.
- Untuk kategori Regu menampilkan Peragaan Regu dengan waktu 3 menit.
PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN
a. Pendaftaran dimulai sejak diterimanya pemberitahuan ini sampai dengan 23
Desember 2023
b. Pendaftaran melalui Kontak Person : PEMBAYARAN MELALUI :
• Risris Riswandi (0878-3467-9138) BCA 7740497701
• Iman (0812-8433-1087) atas nama : Nilla Sagitha
c. Sekretariat Pendaftaran : a.n
GOR KONI - JL. Prabu Gajar Agung, No. 42, Kel. Kota Kulon, Kec. Sumedang
Selatan, Kabupaten Sumedang, Jawa Barat 45312
d. Technical meeting :
Hari / Tanggal : Selasa, 26 Desember 2023
Waktu : 13.00 s/d Selesai
Tempat : GOR KONI Sumedang
 SUSUNAN PANITIA
Kejuaraan Pencak Silat Seleksi IPSI Kab. Sumedang 2023

Penanggung Jawab : Usman Priatna

(Ketua Pengcab IPSI Kab. Sumedang)
Pengarah ( Sterring Committe ) : H. Deden
Technical Delegate : Dari Lembaga Wasit Juri Kab. Sumedang

Pelaksana (Organizing Commite)

Ketua Pelaksana : Risris Riswandi
Sekretaris : Ismail Farid, S.Pd., M.Pd.I
Bendahara : Nilla Sagitha
Bidang Pertandingan : Pengcab IPSI Kab. Sumedang

Seksi-seksi
Sie. Acara : Salman Barokah
Sie. Pendaftaran / Kesekretariatan : Iman Resmana
Sie. Sarana Prasarana : Dede Ijal
Sie. Perizinan & Keamanan : R. Denny
Sie. Dukumentasi & Publikasi : Anandaru
Sie. Konsumsi : Santi
Lifia
Sie. Akomodasi & Transportasi : Anna
Wasit Juri : Icang
Kesehatan : Diskes Kab. Sumedang
PMI Kab. Sumedang
Sie. Humas & Umum : Muhamad Nurbayan

Petugas Pertandingan : Lifia

Rozaq
Santi
Citra
Salman
Yusuf
Aditia
Rizal
Dede
Rimba
 Lembar Pengesahan

Panitia Pelaksana
Seleksi IPSI
Kab. Sumedang 2023

Ketua Pelaksana, Sekretaris,

Risris Riswandi Ismail Farid, S.Pd., M.Pd.I

Mengetahui,
Pengcab IPSI Kab. Sumedang
Ketua Umum,

Usman Priatna
 HADIAH & PENGHARGAAN
1. Setiap peserta yang mengikuti “Kejuaraan Pencak Silat Seleksi IPSI Kab. Sumedang
2023 ” akan mendapatkan Piagam / Sertifikat.
2. Setiap pemenang yang berhasil Meraih Juara pada “Kejuaraan Pencak Silat Seleksi IPSI
Kab. Sumedang 2023 ” akan mendapatkan Medali dan Piagam / Sertifikat
3. Piala juara umum apabila kuota mencukupi

PENUTUP
Demikian Proposal ini kami susun dan sampaikan, dengan harapan semua pihak para
pemangku kepentingan dapat berpartisipasi untuk mensukseskan “ Kejuaraan Pencak Silat
SELEKSI IPSI Kabupaten Sumedang ”, suksesnya penyelenggaraan Kejuaraan Pencak Silat
ini, tidak akan terlepas dari dukungan semua pihak, terutama peran aktif, dukungan moril
ataupun materil dan kesungguhan untuk melestarikan nilai-nilai luhur budaya Bangsa
Indonesia pada umumnya dan khususnya Pencak Silat. Semoga kegiatan ini dapat berjalan
dengan lancar sesuai dengan yang diharapkan, serta bermanfaat bagi kita semua.

Sumedang, 18 November 2023

Panitia Pelaksana
Seleksi IPSI
Kab. Sumedang 2023

Ketua Pelaksana, Sekretaris,

Risris Riswandi Ismail Farid, S.Pd., M.Pd.I

Mengetahui,
Pengcab IPSI Kab. Sumedang
Ketua Umum,

Usman Priatna
 FORMULIR PENDAFTARAN
Dengan ini kami mendaftarkan diri sebagai peserta “Kejuaraan Pencak Silat Seleksi
IPSI Kab. Sumedang 2023”.
KONTINGEN PERGURUAN : ..................................................................................................
OFFICIAL TEAM / PELATIH : ..................................................................................................
..................................................................................................
NO. TELEPON / WA : ...................................................... / ..........................................
REKAP PESERTA KATEGORI TANDING & TUNGGAL PRA USIA DINI ( Kelas 1 – 3 SD )
*KELAS BERAT TINGGI
NO NAMA L/P
PERTANDINGAN BADAN BADAN
PESILAT
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Catatan :
KELAS PERTANDINGAN = di isi dengan Kategori Kelas Pertandingan Atlet sesuai kelas
Berat Badan / Kategori (A/B/C/D/E..dsb atau Tunggal Tangan Kosong / Tunggal Senjata)
 FORMULIR PENDAFTARAN
Dengan ini kami mendaftarkan diri sebagai peserta “Kejuaraan Pencak Silat Seleksi
IPSI Kab. Sumedang 2023”.
KONTINGEN PERGURUAN : ..................................................................................................
OFFICIAL TEAM / PELATIH : ..................................................................................................
..................................................................................................
NO. TELEPON / WA : ...................................................... / ..........................................
REKAP PESERTA KATEGORI TANDING & TUNGGAL USIA DINI 2 ( Kelas 4 – 6 SD )
*KELAS BERAT TINGGI
NO NAMA L/P
PERTANDINGAN BADAN BADAN
PESILAT
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Catatan :
KELAS PERTANDINGAN = di isi dengan Kategori Kelas Pertandingan Atlet sesuai kelas
Berat Badan / Kategori (A/B/C/D/E..dsb atau Tunggal Tangan Kosong / Tunggal Senjata)
 FORMULIR PENDAFTARAN
Dengan ini kami mendaftarkan diri sebagai peserta “Kejuaraan Pencak Silat Seleksi
IPSI Kab. Sumedang 2023”.
KONTINGEN PERGURUAN : ..................................................................................................
OFFICIAL TEAM / PELATIH : ..................................................................................................
..................................................................................................
NO. TELEPON / WA : ...................................................... / ..........................................
REKAP PESERTA KATEGORI TANDING, TUNGGAL, GANDA & REGU SMP PEMASALAN (7-9 SMP)
*KELAS BERAT TINGGI
NO NAMA PESILAT L/P
PERTANDINGAN BADAN BADAN
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
Catatan :
KELAS PERTANDINGAN = di isi dengan Kategori Kelas Pertandingan Atlet sesuai kelas
Berat Badan / Kategori (A/B/C/D/E..dsb atau Tunggal Tangan Kosong / Tunggal Senjata)
 FORMULIR PENDAFTARAN
Dengan ini kami mendaftarkan diri sebagai peserta “Kejuaraan Pencak Silat Seleksi
IPSI Kab. Sumedang 2023”.
KONTINGEN PERGURUAN : ..................................................................................................
OFFICIAL TEAM / PELATIH : ..................................................................................................
..................................................................................................
NO. TELEPON / WA : ...................................................... / ..........................................
REKAP PESERTA KATEGORI TANDING, TUNGGAL, GANDA & REGU SMA PEMASALAN
(Kelas10-12 SMA)

*KELAS BERAT TINGGI

NO NAMA PESILAT L/P
PERTANDINGAN BADAN BADAN
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
Catatan :
KELAS PERTANDINGAN = di isi dengan Kategori Kelas Pertandingan Atlet sesuai kelas
Berat Badan / Kategori (A/B/C/D/E..dsb atau Tunggal Tangan Kosong / Tunggal Senjata)
 FORMULIR PENDAFTARAN
Dengan ini kami mendaftarkan diri sebagai peserta “Kejuaraan Pencak Silat Seleksi
IPSI Kab. Sumedang 2023”.
KONTINGEN PERGURUAN : ..................................................................................................
OFFICIAL TEAM / PELATIH : ..................................................................................................
..................................................................................................
NO. TELEPON / WA : ...................................................... / ..........................................
REKAP PESERTA Kategori Remaja / SMP / SMA PRESTASI Usia Kelahiran 2007, 2008,
2009, dan 2010
*KELAS BERAT TINGGI
NO NAMA PESILAT L/P
PERTANDINGAN BADAN BADAN
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Catatan :
KELAS PERTANDINGAN = di isi dengan Kategori Kelas Pertandingan Atlet sesuai kelas
Berat Badan / Kategori (A/B/C/D/E..dsb atau Tunggal Tangan Kosong / Tunggal Senjata)
 FORMULIR PENDAFTARAN
Dengan ini kami mendaftarkan diri sebagai peserta “Kejuaraan Pencak Silat Seleksi
IPSI Kab. Sumedang 2023”.
KONTINGEN PERGURUAN : ..................................................................................................
OFFICIAL TEAM / PELATIH : ..................................................................................................
..................................................................................................
NO. TELEPON / WA : ...................................................... / ..........................................
REKAP PESERTA KATEGORI TANDING, TUNGGAL, GANDA & REGU DEWASA

*KELAS BERAT TINGGI

NO NAMA PESILAT L/P
PERTANDINGAN BADAN BADAN
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Catatan :
KELAS PERTANDINGAN = di isi dengan Kategori Kelas Pertandingan Atlet sesuai kelas
Berat Badan / Kategori (A/B/C/D/E..dsb atau Tunggal Tangan Kosong / Tunggal Senjata)
 BIODATA PESILAT
Nama Lengkap :
Kontingen :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :

No. Telp / HP / WA :
Tinggi / Berat Badan :
Golongan Darah :
Asal Perguruan :
Kategori :  USIA DINI 1  PRA REMAJA  DEWASA
 USIA DINI 2  REMAJA
Untuk didaftarkan dalam “Kejuaraan Pencak Silat Seleksi IPSI Kab. Sumedang 2023” pada
kelas :

*Catatan : Lingkari kelas / kategori yang di ikuti dan diperbanyak sesuai atlet
PAS PHOTO

3 X 4 CM 3 X 4 CM

Sumedang, ............................... 2023

Kontingen, Peserta,

(.............................................) (..............................................)
 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA
ATAU WALI PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini orang tua / wali :

Nama : ..............................................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : ..............................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................

Adalah benar orang tua / wali dari :

Nama : ..............................................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
Sekolah : ..............................................................................................................
Kelas : ..............................................................................................................
Perguruan : ..............................................................................................................

Dengan ini saya menyetujui dan mengizinkan kepada putra / putri kami untuk mengikuti
kegiatan “Kejuaraan Pencak Silat Seleksi IPSI Kab. Sumedang 2023” sebagai peserta.

Jika nanti terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan dalam kejuaraan tersebut, maka saya tidak
akan menuntut kepada penyelenggara, dan akan kami selesaikan secara kekeluargaan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Sumedang, ........................................... 2023

Peserta / Orang Tua / Wali
Yang diberi izin, Yang memberi izin,

(.............................................) (..............................................)
 IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA
( INDONESIAN PENCAK SILAT ASSOCIATION )
PENGURUS KABUPATEN SUMEDANG
SEKRETARIAT : Jl. Pangeran Sugih, No. 42, Kel. Kota Kulon,
Kec. Sumedang Selatan, Kab. Sumedang, Jawa Barat (45312) Telp. (0261) 208636

Nomor :
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin / Dispensasi

Kepada Yth. :
Bapak / Ibu .....................
........................................
di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Dengan hormat,
Kami selaku panitia memohon izin dispensasi atas nama di bawah ini :

Nama : ..................................................................................................
Instansi / Sekolah : ..................................................................................................
Jabatan / Kelas : ..................................................................................................
Sebagai : PANITIA / OFFICIAL / PESERTA

Pada Kegiatan “ Kejuaraan Pencak Silat Seleksi IPSI Sumedang 2023 ” antar Perguruan
Se-Kabupaten Sumedang yang akan diselenggarakan pada :

Hari : Rabu - Kamis

Tanggal : 27 - 28 Desember 2023
Waktu : Pukul 08.00 WIB s.d. Selesai
Tempat : Gedung Olahraga Tadjimalela Sumedang
Jln. Prabu Gajah Agung No. 122 Kel. Kota Kulon,
Kec. Sumedang Selatan, Kab. Sumedang

Demikian Permohonan Izin dispensasi ini kami buat, dengan harapan semoga berkamsud
dan tujuan kami mendapatkan dukungan dari Bapak/Ibu. Atas perhatian dan kebijakan dari
Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Panitia Pelaksana
Seleksi IPSI
Kab. Sumedang 2023

Ketua Pelaksana, Sekretaris,

Risris Riswandi Ismail Farid, S.Pd., M.Pd.I