PANITIA PELAKSANA

IPSI CUP III

KABUPATEN BANDUNG BARAT
Sekretariat : Jl. Ciung Wanara No. 18, Desa Tanimulya
Kec. Ngamprah – Kab. Bandung Barat / Telp. 0878 2239 3949

Nomor : 03/PANPEL/IPSI.CUP-III/KBB/XII/2021 Ngamprah, November 2021

Lampiran : 1 Berkas Proposal Kejuaraan
Perihal : Undangan Kejuaraan Pencak Silat IPSI CUP III

Kepada Yth. :
............................
............................
di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Dengan hormat,
Dalam rangka menggali bibit dan mencari potensi Atlet Pra Usia Dini, Usia Dini, Pra Remaja
dan Remaja khususnya di Kabupaten Bandung Barat, bersama dengan ini kami Pengcab IPSI
Kabupaten Bandung Barat bermaksud untuk mengadakan “ Kejuaraan Pencak Silat IPSI CUP
III ” antar Perguruan Se-Jawa Barat.
Kami selaku panitia kejuaraan mengundang Para Perguruan yang Bapak/Ibu pimpin untuk
mengikuti kegiatan tersebut, yang Insya Allah akan diselenggarakan pada :
Hari : Senin - Rabu
Tanggal : 10 – 12 Januari 2022
Waktu : Pukul 08.00 WIB s.d. Selesai
Tempat : Gedung Serbaguna Turangga Jurit – PUSDIKKKAV Padalarang
Jl. Parahyangan Raya (Jl. Pita Niaga No.30 Kec.Padalarang –
Kabupaten Bandung Barat)
Demikian undangan ini kami buat, dengan harapan semoga maksud dan tujuan kami
mendapatkan dukungan dari Bapak/Ibu. Atas perhatian dan partisipasinya kami ucapkan terima
kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Panitia Pelaksana
IPSI CUP III
Kabupaten Bandung Barat,
Ketua, Sekretaris,

Muhamad Ramdan, S.Pt Aa Suhaya

Mengetahui,
Pengcab IPSI
Kab. Bandung Barat,
Ketua Umum,

Asep Hendra Maulana, S.H., M.H.

 A. Pendahuluan
Pencak silat merupakan salah satu jati diri bangsa Indonesia yang patut kita lestarikan
dan disebarluaskan keberadaannya. Pencak silat merupakan alat pemersatu bangsa. Di masa
perjuangan, masyarakat Indonesia menjadikan Pencak Silat sebagai alat untuk melawan para
penjajah demi mendapatkan kedaulatan bangsa. Begitu berperannya Pencak Silat dalam
kehidupan masyarakat Indonesia, agar semua itu tidak terlupakan, maka kita selaku
masyarakat Indonesia yang peduli akan jati diri bangsa patut meningkatkan derajat Pencak Silat
di mata masyarakat Indonesia dan dunia. Bahkan Pencak Silat sekarang sudah di sahkan
sebagai Warisan Budaya tak Benda Indonesia oleh UNESCO di Bogota 12 Desember 2019
tahun lalu. Dalam rangka melestarikan Kebudayaan Nasional Indonesia, sesuai dengan yang
tertulis dalam GBHN kebudayaan Indonesia yang mencerminkan nilai-nilai luhur bangsa, harus
terus dipelihara, dibina dan dikembangkan guna memperkuat penghayatan dan pengamalan
Pancasila, meningkatkan kualitas hidup, memperkuat kepribadian bangsa, mempertebal rasa
harga diri dan kebanggaan Nasional, memperkokoh jiwa Persatuan dan Kesatuan bangsa serta
mampu menjadi penggerak bagi perwujudan cita-cita bangsa di masa depan. Maka Pencak
Silat sebagai salah satu wujud kebudayaan harus dilestarikan.

Oleh karena itu untuk melestarikan dan juga untuk mempersiapkan regenerasi para atlet
pencak silat khususnya di Kabupaten Bandung Barat, maka kami Pengcab IPSI Kab. Bandung
Barat akan mengadakan ” Kejuaraan Pencak Silat IPSI Cup III ”. Dengan tujuan dan
berharap dari hasil Kejuaraan Pencak Silat ini akan muncul atlet-atlet yang berpotensi,
berkualitas dan perilaku santun serta menjadi pelestari budaya pencak silat khususnya
Kabupaten Bandung Barat dan umumnya dinegara kita Indonesia.

B. Tujuan Kegiatan
Kejuaraan Pencak Silat IPSI Cup III Kab. Bandung Barat ini dilakukan dengan tujuan
antara lain :
a. Sebagai pemersatu bangsa dalam konteks melestarikan Kebudayaan Nasional
Indonesia, khususnya di Kab. Bandung Barat.
b. Meningkatkan motivasi dan minat masyarakat terhadap olahraga pencak silat.
c. Membangun nilai budaya bangsa melalui Pencak Silat.
d. Pembinaan serta mencari bibit-bibit atlet Pencak Silat Pra Usia Dini, Usia Dini,Pra
Remaja, dan Remaja Se-Kab.Bandung Barat dan umumnya Se-Jawa Barat.

C. Nama & Tema Kegiatan

Nama : ” Kejuaraan Pencak Silat IPSI CUP III Kabupaten Bandung Barat ”
Tema : “ Mari Tingkatkan Peran Serta Masyarakat dalam Pemberdayaan Budaya
Pencak Silat serta Menggali Potensi Atlet Menuju Bandung Barat
Berprestasi ”
 D. Dasar Penyelenggaraan
Dasar Penyelenggaraan kegiatan ini adalah Program Kerja Pengcab IPSI Kabupaten
Bandung Barat tahun 2021 yang tertunda.

E. Bentuk Kegiatan & Yang Dipertandingkan

Kegiatan ini berbentuk Kejuaraan Pemasalan dan Prestasi dengan kategori :
1. Pra Usia Dini ( Kelas 1-3 SD ) = ( Tanding dan Tunggal Tangan Kosong )
2. Usia Dini ( Kelas 4-6 SD ) = ( Tanding dan Tungal )
3. Pra Remaja ( Kelas 1-3 SMP ) = ( Tanding, Tunggal, Ganda )
4. Remaja ( Kelas 1-2 SMA/ SMK ) = ( Tanding, Tunggal, Ganda )

1. Kategori PRA USIA DINI ( Kelas 1-3 SD )

KATEGORI TANDING
NO PUTRA BERAT BADAN PUTRI
1. A 20-23 Kg A
2. B ›23-26 Kg B
3. C ›26-29 Kg C
4. D ›29-32 Kg D
5. E ›32-35 Kg E
6. F ›35-38 Kg F

KATEGORI SENI
PUTRA PUTRI
TUNGGAL (Tangan Kosong) TUNGGAL (Tangan Kosong)

2. Kategori USIA DINI ( Kelas 4-6 SD )

KATEGORI TANDING
NO PUTRA BERAT BADAN PUTRI
1. A 23-26 Kg A
2. B ›26-29 Kg B
3. C ›29-32 Kg C
4. D ›32-35 Kg D
5. E ›35-38 Kg E
6. F ›38-42 Kg F
7. G ›42-45 Kg G

KATEGORI SENI
PUTRA PUTRI
TUNGGAL TUNGGAL
3. Kategori PRA REMAJA ( Kelas 1-3 SMP )

KATEGORI TANDING
NO PUTRA BERAT BADAN PUTRI
1. A 30-33 Kg A
2. B ›33-36 Kg B
3. C ›36-39 Kg C
4. D ›39-42 Kg D
5. E ›42-45 Kg E
6. F ›45-48 Kg F
7. G ›48-51 Kg G
8. H ›51-54 Kg H

KATEGORI SENI
PUTRA PUTRI
TUNGGAL TUNGGAL
GANDA GANDA

4. Kategori REMAJA ( Kelas 1-2 SMA/SMK Sederajat )

KATEGORI TANDING
NO PUTRA BERAT BADAN PUTRI
1. A 39-43 Kg A
2. B ›43-47 Kg B
3. C ›47-51 Kg C
4. D ›51-55 Kg D
5. E ›55-59 Kg E
6. F ›59-63 Kg F
7. G ›63-67 Kg G
8. H ›67-71 Kg H

KATEGORI SENI
PUTRA PUTRI
TUNGGAL TUNGGAL
GANDA GANDA
 F. Waktu & Tempat Pelaksanaan
Kejuaraan Pencak Silat IPSI CUP III Kabupaten Bandung Barat Insya Allah akan
diselenggarakan pada :
Hari : Senin - Rabu
Tanggal : 11 – 12 Januari 2022
Waktu : Pukul 08.00 WIB s.d. Selesai
Tempat : Gedung Serbaguna Turangga Jurit – PUSDIKKKAV Padalarang
Jl. Parahyangan Raya (Jl. Pita Niaga No.30 Kec.Padalarang –
Kabupaten Bandung Barat)

G. Persyaratan Peserta
1. Peserta adalah Pesilat yang dikirim oleh Perguruan Se-Jawa Barat
2. Menyerahkan data diri yaitu potocopy Akte Kelahiran dan Ijazah (Bagi SMP/SMA/SMK)
masing- masing 1 lembar
3. Setiap peserta wajib menyerahkan Surat Keterangn Sehat / Layak bertanding dari Dokter.
5. Mengisi Formulir Pendaftaran Kontingen, Surat Pernyataan Izin Orang Tua, Biodata Atlet, dan
Official yang sudah disediakan.
6. Menyerahkan photo berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 lembar.
7. Membayar biaya administrasi pendaftaran :
- KONTINGEN = RP. 200.000,-
( Tidak berlaku bagi Perguruan yang mengirimkan Atlet dibawah 3 orang )

- TANDING = RP. 175.000,-

- TUNGGAL = RP. 175.000,-
- GANDA = RP. 300.000,-

8. Panitia Berhak untuk MENDISKUALIFIKASI peserta yang diangggap tidak memenuhi

persyaratan / memalsukan dokumen persyaratan.

H. Komite & Peraturan Pertandingan

1. Komite Pertandingan ( Delegasi Teknik, Ketua Pertandingan, Dewan Wasit-Juri, dan Wasit
Juri) adalah tenaga teknis yang ditugaskan oleh IPSI Kabupaten Bandung Barat.

2. Peraturan Kejuaraan Pencak Silat IPSI CUP III Kab. Bandung Barat mengacu pada peraturan
Pertandingan Pencak Silat Munas IPSI 2012 hasil Revisi.
 I. Pengisian Formulir Pendaftaran
a. Pendaftaran dimulai sejak diterimanya pemberitahuan ini sampai dengan tanggal 7
Januari 2022. ( KUOTA TERBATAS )
b. Tidak menerima pendaftaran lewat dari tanggal 7 Januari 2022 / setelah Technikal
Meeting.

Pendaftaran melalui Kontak Person : AA Suhaya ( 0878-2239-3949 )

Neni Djuhaeni ( 0877-3891-6732 )
Sekretariat Pendaftaran :
SEKRETARIAT IPSI KAB.BANDUNG BARAT
Perumahan Bumi Pakusarakan Lama
Jl. Ciung Wanara No. 18 Desa Tanimulya, Ngamprah – Kab. Bandung Barat

Tekhnical Meeting :
Hari/tanggal : Sabtu, 8 Januari 2021
Waktu : Pukul 10.00 WIB s/d selesai
Tempat : Gedung Seni Cipeundeuy
Kp. Pangkalan RW 16, Cipeundeuy Padalarang – KBB
( Google Map : https://g.co/kgs/hJ8zVz )

J. Ketentuan Pertandingan
1. Sistem Pertandingan
a. PRA USIA DINI ( Kelas 1-3 SD )
- Untuk kategori tanding PRA USIA DINI sistem pertandingan menggunakan
system Pemasalan dengan bagan 2 ( Final ).
- Untuk kategori tunggal PRA USIA DINI hanya menampilkan jurus tangan kosong
saja dengan waktu 1 Menit 20 detik.

b. USIA DINI ( Kelas 4-6 )

- Untuk kategori Tanding USIA DINI sistem pertandingan menggunakan system
Pemasalan dengan bagan 4 ( Semi Final )
- Untuk kategori Tunggal USIA DINI menampilkan Jurus Tunggal Lengkap dengan
waktu 3 (tiga) menit.

c. USIA PRA REMAJA ( Kelas 1-3 SMP ) & USIA REMAJA ( Kelas 1-2 SMA/SMK )
- Untuk kategori Tanding menggunakan sistem gugur dengan bagan prestasi.
- Untuk kategori Tunggal menampilkan Jurus Tunggal Lengkap dengan waktu 3
(tiga) menit.
- Untuk kategori Ganda menampilkan Peragaan Ganda dengan waktu 3 menit.
 2. Perlengkapan Pertandingan
a. Panitia menyediakan body protector dan tidak menyediakan pelindung
kemaluan bagi peserta (Putra-Putri).
b. Pesilat yang bertanding wajib menggunakan pelindung kemaluaan.
c. Pendamping Pesilat hanya 1 ( satu ) orang.
d. Pakaian pada saat pertandingan menggunakan pakaian Perguruan ( bagi
pemasalan ) dan pakaian IPSI hitam – hitam untuk pakaian kategori tunggal
menyesuaikan.
e. Untuk official yang mendampingi memakai seragam silat warna hitam lengkap
dengan sabuk berwarna orange sopan dan rapi.
f. Setiap peserta harus membawa surat keterangan sehat yang sah yaitu surat
keterangan sehat yang dikeluarkan oleh dokter dari instansi Rumah Sakit yang
berwenang.
Panitia menyediakan dokter pertandingan, apabila atlet yang cedera pada saat
pertandingan dan memerlukan perawatan rumah sakit, panitia menyediakan
pertolongan pertama dan transportasi ke rumah sakit saja.

K. Protes
Apabila ingin mengajukan protes dari suatu pertandingan, maka protes harus diajukan
kepada ketua pertandingan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Pada prinsipnya keputusan wasit juri yang telah disahkan Ketua Pertandingan adalah mutlak.
2. Namun demikian, protes pesilat/team manager masih dapat diterima, dengan disampaikan
secara lisan terlebih dahulu, kemudian mengisi formulir protes dan diserahkan kepada ketua
pertandingan selambat-lambatnya 10 menit setelah pertandingan yang bersangkutan selesai,
dengan membayar uang protes ( Rp. 1.000.000,- ) untuk setiap protes.
3. Protes yang dilaksanakan dengan tidak menghiraukan sopan santun (mengancam wasit/juri,
panitia, officiall, dan pesilat lain) melakukan kegiatan pengrusakan atau tindakan yang dapat
merusak suasana kerukunan akan dikenakan hukuman atau sanksi berupa :
a. Teguran
b. Peringatan keras
c. Digugurkan haknya dalam pertandingan/dinyatakan kalah
d. Kontingen didiskualifikasi untuk seluruh pertandingan
e. Diskors

L. Susunan Panitia Pelaksana

( Terlampir )
M. Lembar Pengesahan
( Terlampir )
 Susunan Panitia Pelaksana
Kejuaraan Pencak Silat IPSI CUP III
Kabupaten Bandung Barat

Penanggung Jawab : Ketua Umum Pengcab IPSI Kab. Bandung Barat

Asep Hendra Maulana, S.H., M.H.

Ketua Pelaksana : Muhamad Ramdan, S.Pt.

Sekretaris : Aa Suhaya
Bendahara : Neni Djuhaeni
Pengawas Pertandingan : 1. Moch. Daswan Muda, S.Pd.I., M.M
2. Yudi Wahyudin
3. Sukma Kusumah Bintoro, S.H.
4. Wanda Irawan, S.Sos., S.H.

Bidang Pertandingan : Pengcab IPSI Kab. Bandung Barat & TIM IT

Sie. Acara : Yudi Wahyudi
Sie. Konsumsi : 1. Hani Rohaeni
2. Dewi Nurjanah

Sie. Akomodasi & : 1. Rukman Datuk

Transportasi 2. Atlet IPSI KBB

Sie. Dukumentasi & : 1. Wildan

Publikasi 2. Atlet IPSI KBB

Sie. Sarana Prasarana : 1. Sahroni

2. Atlet IPSI KBB

Sie. Keamanan : 1. Mauludin

2. Atlet IPSI KBB
3. Pusdikkav

Sie. Humas & Umum : 1. Jaka Sukarsa

2. Atlet IPSI KBB

Aparat Pertandingan
Technical Delegate / KP /
Dewan WJ / Wasit – Juri : Dari Lembaga Wasit – Juri Pengcab IPSI KBB
Announcer : Atlet IPSI KBB
Timer : Atlet IPSI KBB
Kesehatan : Dokter Klinik Cimareme / Puskesmas Padalarang
Petugas Penimbangan : 1. Yolan Anggraeni
2. Iman Cahyanugraha
 PANITIA PELAKSANA
IPSI CUP III
KABUPATEN BANDUNG BARAT
Sekretariat : Jl. Ciung Wanara No. 18, Desa Tanimulya
Kec. Ngamprah – Kab. Bandung Barat / Telp. 0878 2239 3949

Lembar Pengesahan

Hormat kami,

Panitia Pelaksana
IPSI CUP III
Kabupaten Bandung Barat,
Ketua, Sekretaris,

Muhamad Ramdan, S.Pt Aa Suhaya

Mengetahui,
Pengurus Cabang
IPSI Kab. Bandung Barat,
Ketua Umum,

Asep Hendra Maulana, S.H., M.H.

 N. Hadiah
1. Setiap pemenang yang berhasil Meraih Juara pada “ Kejuaraan Pencak Silat IPSI CUP III
Kabupaten Bandung Barat ” akan mendapatkan Medali dan Piagam / Sertifikat.
2. Piala/Trophy Ketua Umum IPSI KBB ( Throphy Bergilir ) di tentukan oleh perolehan
medali Emas terbanyak yang diambil dari kategori Pra Remaja dan Remaja.
3. Piala/Trophy Danpusdikkav ( Throphy Tetap ) di tentukan oleh perolehan medali
Emas terbanyak yang diambil dari kategori Pra Usia Dini dan Usia Dini.
4. Piala/Throphy Juara Umum I, II, dan III ditentukan oleh perolehan Medali Emas
terbanyak dari seluruh kategori (Pra Usia Dini, Usia Dini, Pra Remaja dan Remaja).
5. Piala/Throphy Pesilat Terbaik putra maupun putri akan dipilih panitia atas masukan dari
ketua pertandingan dan dewan wasit juri.

O. Penutup
Demikian Proposal ini kami susun dan sampaikan, dengan harapan semua pihak para
pemangku kepentingan dapat berpartisipasi untuk mensukseskan “ Kejuaraan Pencak Silat
IPSI CUP III Kabupaten Bandung Barat ”, suksesnya penyelenggaraan Kejuaraan Pencak
Silat ini, tidak akan terlepas dari dukungan semua pihak, terutama peran aktif, dukungan moril
ataupun materil dan kesungguhan untuk melestarikan nilai-nilai luhur budaya Bangsa Indonesia
pada umumnya dan khususnya Pencak Silat. Semoga kegiatan ini dapat berjalan dengan lancar
sesuai dengan yang diharapkan, serta bermanfaat bagi kita semua.

Ngamprah, November 2021

Panitia Pelaksana
IPSI CUP III
Kabupaten Bandung Barat,
Ketua, Sekretaris,

Muhamad Ramdan, S.Pt Aa Suhaya

Mengetahui,
Pengurus Cabang
IPSI Kab. Bandung Barat,
Ketua Umum,

Asep Hendra Maulana, S.H., M.H.

 FORMULIR PENDAFTARAN

FORM A1

Dengan ini kami mendaftarkan diri sebagai peserta “ Kejuaran Pencak Silat IPSI CUP
III Kab. Bandung Barat ”.
KONTINGEN PERGURUAN : ............................................................................................
OFFICIAL TEAM/ PELATIH : 1…......................................................................................
2 .........................................................................................
NO. TELPON / WA : ...................................... / ......................................

1. KATEGORI TANDING & TUNGGAL PRA USIA DINI ( Kelas 1-3 SD )

NO KELAS NAMA PESILAT PUTRA BOBOT BERAT USIA

1. A 20-23 Kg

2. B ›23-26 Kg

3. C ›26-29 Kg

4. D ›29-32 Kg

5. E ›32-35 Kg

6. F ›35-38 Kg

NO KELAS NAMA PESILAT PUTRI BOBOT BERAT USIA

1. A 20-23 Kg

2. B ›23-26 Kg

3. C ›26-29 Kg

4. D ›29-32 Kg

5. E ›32-35 Kg

6. F ›35-38 Kg

NO KATEGORI NAMA PESILAT PUTRA USIA

TUNGGAL 1.
1.
TanganKosong 2.
NAMA PESILAT PUTRI
TUNGGAL 1.
2.
TanganKosong 2.
 FORMULIR PENDAFTARAN

FORM A2

1. KATEGORI TANDING, TUNGGAL ( Kelas 4-6 SD )

NO KELAS NAMA PESILAT PUTRA BOBOT BERAT USIA

1. A 23-26 Kg

2. B ›26-29 Kg

3. C ›29-32 Kg

4. D ›32-35 Kg

5. E ›35-38 Kg

6. F ›38-42 Kg

7. G ›42-45 Kg

NO KELAS NAMA PESILAT PUTRI BOBOT BERAT USIA

1. A 23-26 Kg

2. B ›26-29 Kg

3. C ›29-32 Kg

4. D ›32-35 Kg

5. E ›35-38 Kg

6. F ›38-42 Kg

7. G ›42-45 Kg

NO KATEGORI NAMA PESILAT PUTRA USIA

1.
1. TUNGGAL
2.
NAMA PESILAT PUTRI
1.
2. TUNGGAL
2.
 FORMULIR PENDAFTARAN

FORM A3

1. KATEGORI TANDING, TUNGGAL, GANDA ( Kelas 1-3 SMP )

NO KELAS NAMA PESILAT PUTRA BOBOT BERAT USIA

1. A 30-33 Kg

2. B ›33-36 Kg

3. C ›36-39 Kg

4. D ›39-42 Kg

5. E ›42-45 Kg

6. F ›45-48 Kg

7. G ›48-51 Kg

8. H ›51-54 Kg

NO KELAS NAMA PESILAT PUTRI BOBOT BERAT USIA

1. A 30-33 Kg

2. B ›33-36 Kg

3. C ›36-39 Kg

4. D ›39-42 Kg

5. E ›42-45 Kg

6. F ›45-48 Kg

7. G ›48-51 Kg

8. H ›51-54 Kg

NO KATEGORI NAMA PESILAT PUTRA USIA

1. TUNGGAL

2. GANDA

NAMA PESILAT PUTRI USIA

1. TUNGGAL

2. GANDA
 FORMULIR PENDAFTARAN

F
FORM A4

1. KATEGORI TANDING, TUNGGAL, GANDA ( Kelas 1-2 SMA )

NO KELAS NAMA PESILAT PUTRA BOBOT BERAT USIA

1. A 39-43 Kg

2. B ›43-47 Kg

3. C ›47-51 Kg

4. D ›51-55 Kg

5. E ›55-59 Kg

6. F ›59-63 Kg

7. G ›63-67 Kg

8. H ›67- 71 Kg

NO KELAS NAMA PESILAT PUTRI BOBOT BERAT USIA

1. A 39-43 Kg

2. B ›43-47 Kg

3. C ›47-51 Kg

4. D ›51-55 Kg

5. E ›55-59 Kg

6. F ›59-63 Kg

7. G ›63-67 Kg

8. H ›67- 71 Kg

NO KATEGORI NAMA PESILAT PUTRA USIA

1. TUNGGAL
2. GANDA

3. REGU

NAMA PESILAT PUTRI USIA

1. TUNGGAL
2. GANDA

3. REGU
 BIODATA PESILAT

FORM B

Nama Lengkap : ..............................................................................................

Kontingen : ..............................................................................................
Tempat/Tanggal lahir : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
..............................................................................................
No.Telp/ HP/ WA : ...............................................................................................
Tinggi / Berat Badan : ....................Cm / ....................Kg
Golongan Darah : ...............................................................................................
Asal Perguruan : ...............................................................................................
Kategori : PRA USIA DINI PRA REMAJA
USAI DINI REMAJA

Untuk didaftarkan dalam “Kejuaraan Pencak Silat IPSI CUP III Kab. Bandung Barat pada Kelas :

A B C D E F G H I J

TUNGGAL GANDA

PUTRA PUTRI

*Catatan : Lingkari yang di ikuti dan diperbanyak sesuai Atlet

PAS PHOTO

3 x 4 cm 3 x 4 cm 3 x 4 cm

Bandung Barat,................................. 20....

Kontingen, Peserta,

( ........................................... ) ( ........................................ )
 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA
ATAU WALI PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini orang tua / wali :

Nama : ......................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ......................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................
Alamat : ………............................................................................................

Adalah benar orang tua wali dari :

Nama : .....................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .....................................................................................................
Alamat : ……..............................................................................................
Sekolah : .....................................................................................................
Kelas : .....................................................................................................
Perguruan : .....................................................................................................

Dengan ini saya menyetujui dan mengizinkan kepada putra/putri kami untuk mengikuti
kegiatan “Kejuaraan Pencak Silat IPSI CUP III Kabupaten Bandung Barat” sebagai
peserta.
Jika nanti terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan dalam kejuaraan tersebut, maka saya
tidak akan menuntut kepada penyelenggara, dan akan kami selesaikan secara
kekeluargaan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Peserta/ Orang Tua/ Wali

Yang diberi izin, Yang memberi izin,

(………………….……………) (…………….…………………)
 PANITIA PELAKSANA
IPSI CUP III
KABUPATEN BANDUNG BARAT
Sekretariat : Jl. Ciung Wanara No. 18, Desa Tanimulya
Kec. Ngamprah – Kab. Bandung Barat / Telp. 0878 2239 3949

Nomor : 04/PANPEL/IPSI.CUP-III/KBB/XII/202 Ngamprah, Januari 2021

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin / Dispensai

Kepada Yth.
Bapak / Ibu .............................
.................................................
di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Dengan hormat,
Kami selaku panitia memohon izin/ dispensasi atas nama di bawah ini :
Nama : ...................................................................................................
Instansi/ Sekolah : ...................................................................................................
Jabatan/ Kelas : ...................................................................................................
Sebagai : PANITIA / PESERTA
Pada Acara “ Kejuaraan Pencak Silat IPSI CUP III Kabupaten Bandung Barat ”, yang
akan diselenggarakan pada :

Hari : Senin - Rabu

Tanggal : 10 – 13 Januari 2022
Waktu : Pukul 08.00 WIB s.d. Selesai
Tempat : Gedung Serbaguna Turangga Jurit – PUSDIKKKAV Padalarang
Jl. Parahyangan Raya (Jl. Pita Niaga No.30 Kec.Padalarang –
Kabupaten Bandung Barat)

Demikianlah Permohonan Izin dispensasi ini kami buat, dengan harapan semoga maksud dan
tujuan kami mendapatkan dukungan dari Bapak/Ibu. Atas perhatian dan kebijakan dari
Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb
Panitia Pelaksana
IPSI CUP III
Kabupaten Bandung Barat,
Ketua, Sekretaris,

Muhamad Ramdan, S.Pt Aa Suhaya