A.

PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

CAKUPAN
No. UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET PENCAPAIAN
SASARAN VARIABEL SUB
VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
UKM ESENSIAL 86.5
1 KIA DAN KB 70.3
A. KESEHATAN IBU 97.7
1. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K1 Ibu Hamil 570 540 94.7
2. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 Ibu Hamil 570 658 115.4
3. Cakupan Kepemilikan Buku KIA Ibu Hamil 570 540 94.7
4. Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Nakes Ibu Hamil 544 510 93.8
5. Cakupan Pelayanan Nifas Ibu Nifas 544 510 93.8
6. Cakupan Vitamin A Nifas Ibu Nifas 544 510 93.8
B. KESEHATAN ANAK 93.2
1. Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) Neonatus 526 498 94.7
2. Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) Neonatus 526 524 99.6
3. Cakupan Kunjungan Bayi Bayi 526 498 94.7
4. Cakupan Pelayanan Anak Balita Anak 2128 1780 83.6
C. KELUARGA BERENCANA 20.0
1. Cakupan Peserta KB Aktif Orang 6300 1259 20.0
2. GIZI 88.6
1. Cakupan Ibu Hamil mendapat TTD min 90 tablet (Fe III) Ibu Hamil 570 658 115.4
Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu
2. Dini (IMD) Neonatus 526 498 94.7
3. Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif Bayi 323 59 18.3
4. Persentase Balita Ditimbang (D) Anak 2128 1780 83.6
5. Persentase Balita Naik Timbangan (N)23-59bln Anak 1780 1700 95.5
6. Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA Anak 405 405 100.0
7. Cakupan Vitamin A Februari Anak 2128 2033 95.5
8. Cakupan Vitamin A Agustus Anak 2128 2033 95.5
9. Cakupan TTD Remaja Puteri di Sekolah Orang 1357 1182 87.1
10. Cakupan Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan Anak 3 3 100.0
3. PROMOSI KESEHATAN (PROMKES) 100.0
1. Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam
gedung Puskesmas kali / tahun 12 12 100.0
2. Penggerakkan Tokoh Masyarakat & Kader untuk
melaksanakan GERMAS kali / tahun 52 52 100.0

3. Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan,

Camat dan Lintas Sektor (Minlok Linsek)
kali / tahun 3 3 100.0
4. Refreshing Kader kali / tahun 1 1 100.0

5. Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang

Kesehatan mendapat pendampingan kegiatan
pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) kali / tahun 2 2 100.0
4. KESEHATAN LINGKUNGAN 86.0
1. Cakupan Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak
(jamban sehat) Jlh Penduduk 39801 32001 80.4
Cakupan penduduk terhadap akses air minum yang
2.
berkualitas (memenuhi syarat) Jlh Penduduk 39801 32001 80.4
3. Cakupan sanitasi TTU/TPM Tempat 222 185 83.3
4. Jumlah kelurahan yang melaksanakan STBM Kelurahan 7 7 100.0
5. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT (P2P) 87.7
A. PENYAKIT MENULAR 76.3
1. Pelayanan kesehatan orang terduga TB Pasien 977 177 18.1
2. Cakupan Pengobatan semua kasus TB Kasus 181 138 76.2
3. Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus
Jumlah kasus 181 0 0.0
4. Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
orang 838 449 53.6
5. Kasus ISPA yang diberikan tatalaksana standar Kasus 1657 1657 100.0
6. Cakupan penemuan penderita Pneumonia Balita Kasus 1 1 100.0
7. Cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur
Kasus 172 172 100.0
8. Cakupan pemberian Oralit & Zinc pada kasus Diare Balita
Kasus 81 81 100.0
9. Cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil
Ibu Hamil 570 445 78.1
10. Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita Kusta
Kontak 15 14 93.3
11. Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik
(ABJ) Cakupan Angka Bebas Jentik Jumlah Kelurahan 7 7 100.0
12. Cakupan Pelayanan Kasus Gigitan (GHPR) Kasus 151 151 100.0
13. Cakupan POPM (Obat Cacing) Anak 5513 5476 99.3
14. Cakupan Skrining Malaria Ibu Hamil Ibu Hamil 570 285 50.0
B. PENYAKIT TIDAK MENULAR 100.0
1. Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif
(15-59 tahun) Orang 1268 1268 100.0
2. Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos
Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM Kelurahan 7 7 100.0
3. Cakupan Pelayanan Diabetes Melitus (DM) sesuai standar
Pasien 382 382 100.0
4. Cakupan Pelayanan Hipertensi sesuai standar Pasien 1958 1958 100.0
5. Sekolah yang melaksanakan KTR di wil kerja PKM Sekolah 14 14 100
C. SURVEILANS & IMUNISASI 86.7
C.1 SURVEILANS 100.0
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)
1. Persentase 100 100 100.0
2. Cakupan surveilans terpadu penyakit Persentase 100 100 100.0
Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB)
3. Kasus 1 1 100.0
C2. IMUNISASI 73.3
1. Cakupan Pelayanan Imunisasi Dasar : 76.0
Cakupan Imunisasi Hb0 Bayi 683 309 45.2
Cakupan Imunisasi BCG Bayi 706 553 78.3
Cakupan Imunisasi Polio Bayi
- Polio 1 Bayi 706 529 74.9
- Polio 2 Bayi 706 569 80.6
- Polio 3 Bayi 706 562 79.6
- Polio 4 Bayi 706 588 83.3
Cakupan Imunisasi DPT/HB/HiB Bayi
- DPT / HB / HiB 1 Bayi 706 570 80.7
- DPT / HB / HiB 2 Bayi 706 547 77.5
- DPT / HB / HiB 3 Bayi 706 566 80.2
Cakupan Imunisasi IPV Bayi 706 574 81.3
Cakupan Imunisasi Campak-Rubella (MR) Bayi 706 523 74.1
2. Cakupan Pelayanan Imunisasi Lanjutan : 32.6
Cakupan Imunisasi DPT/HB/HiB Lanjutan Baduta 703 228 32.4
Cakupan Imunisasi MR Lanjutan Baduta 703 230 32.7
3. Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) Bayi 706 523 74.1
4. Cakupan Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) Kelurahan 7 6 85.7
5. Cakupan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) Siswa 332 326 98.2
UKM PENGEMBANGAN 83.7

1. KESEHATAN JIWA Penemuan dan penanganan kasus orang dengan gangguan

jiwa (ODGJ) berat sesuai standar
Jumlah Pasien 43 43 100
2. KESEHATAN LANSIA 111.9
1. Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan
sesuai standar Lansia 5042 6242 123.8
2. Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif Posyandu Lansia 14 14 100.0
3. KESEHATAN KERJA Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di
Wilayah Kerja Puskesmas Pos UKK 2 2 100
4. KESEHATAN OLAH
RAGA Jumlah kelompok olahraga yang dibina Kelompok 1 1 100
5. UKS Skrining Anak sekolah Pendidikan Dasar Siswa 701 690 98.4
6. UKGS
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD Siswa 2986 2898 97.1
7. KESEHATAN REMAJA Jumlah Posyandu Remaja yang terbentuk di Wilayah Kerja
PKM 0 0 0
8. PIS-PK 61.8
1. Cakupan Pendataan PIS-PK Persentase 11504 2720 23.6
2. Kelurahan yang dilakukan Intervensi PIS-PK Kelurahan 7 7 100.0
UKP 100
1. Cakupan rawat jalan peserta JKN Pasien 15343 100
2. Cakupan kunjungan rawat jalan gigi & mulut Pasien 615 615 100
3. Cakupan kunjungan IGD Pasien 66 66 100
4. Rasio Rujukan Persentase >10 11.8 100
PERKESMAS 100
1. Jumlah KK Binaan yang dikunjungi Jumlah KK 44 44 100
PELAYANAN KEFASMASIAN 95.4
1. Laporan Pelayanan Farmasi
- SDMK Apoteker Jumlah 1 1 100
- Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) Jumlah 1 1 100
2. Sistem Informasi Pelaporan Narkotik dan psikotropika
Pemakaian Obat Rasional (POR)

- Penggunaan Antibiotik pada Diare non spesifik Persentase <8 15.7 100
- Penggunaan Antibiotik pada ISPA non spesifik Persentase <20 43.6 76.9
- Rerata Item Obat / Lembar Resep Rata-rata <4 4 100
PELAYANAN LABORATORIUM 100
1. Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas Jumlah 786 786 100

TOTAL PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN 94.3

B. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7

A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS

a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak Punya Punya 10

Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada Ya, seluruhnya ada
a.2 Tahunan, dan melalui analisa situasi dan perumusan Tidak menyusun analisa dan analisa dan analisa dan 10
masalah perumusan masalah perumusan masalah perumusan masalah

Ya, terinci sebagian Ya, terinci sebagian

a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci semuanya 10
kecil besar

a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 10

a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun 10

Membuat dan Membuat,

Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya,
Membuat tapi tidak mengirimkan tetapi mengirimkan dan
a.6 mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/kota dan Tidak membuat 4
mengirimkan tidak mendapat mendapat feedback
mendapat feedback dari Dinas kesehatan Kab/kota
feedback dari Dinkes Kab/Kota

NILAI RATA-RATA 9.0

B. Manajemen Sumber Daya

Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh
petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) setiap
kolom berisi : (dibuktikan dengan bukti fisik)

• Nomor, Nama, dan NIP

• Pangkat / Golongan

• TMT Pangkat / Golongan

b.1 Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3) Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8) 10
• Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan Pelaksana)

• Jenjang Jabatan

• Pendidikan Terakhir

• Umur

• Status Perkawinan
Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh
petugas (semua item dibuktikan dengan arsip):• FC
SK Calon Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS

• FC SK Terakhir

• FC Ijazah Pendidikan Terakhir

• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS

• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional

b.2 Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item 10
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan

• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional

• FC DP3

• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop

• FC Sertifikat Penghargaan

• FC SK Kenaikan Gaji Berkala

• Surat Keterangan Cuti

Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang Ada , tidak sesuai
b.3 Tidak ada Ada , tidak lengkap Ada, lengkap 10
jelas dan lengkap: ketentuan

Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung

jawab seluruh petugas :

• Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab Ada , 3 item (kurang
untuk seluruh petugas; Ada , 3 item (Kurang Ada , 3 item (sesuai
b.4 Tidak ada sesuai kompetensi, 10
sesuai kompetensi) kompetensi)
• Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan tidak di tandatangani)
kompetensi (sesuai dengan jenjang jabatan
fungsional) dan ditanda tangani oleh kepala
puskesmas;

• Adanya Uraian tugas tambahan

Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan

tahunan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawab:

1) Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas

2) Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas Ada , 2 item ( no3

b.5 Tidak ada Ada , 1 item ( no.5) Ada , 1 item ( no.5) 10
dan 4)
3) Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100%
petugas
4) Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 %
petugas
5) Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya
ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)

Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas

dengan cara :

· penilaian DP3, memenuhi 2 aspek memenuhi 3 aspek memenuhi 4 aspek

b.6 Tidak ada tersebut dan tepat tersebut dan tepat tersebut dan tepat 10
· pemberian penghargaan, waktu waktu waktu

· kesejahteraan petugas,

· pemberian sanksi

update input data

Puskesmas melakukan input data system informasi Input data pada update input data
b.7 tidak ada sebagian pada 10
data SDM Kesehatan aplikasi tidak update lengkap pada
aplikasi
data lengkap
Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan hanya data data kebutuhan dan (keadaan dan
b.8 Nakes/Non Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai tidak ada kebutuhan/ keadaan keadaan tidak kebutuhan 10
Permenkes saja lengkap Nakes/Non Nakes,
PNS/Non PNS)
Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM
Kesehatan
• Data kepegawaian
b.9 tidak ada ada, 2 aspek ada, 3 aspek ada, 3 aspek 10
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS,
Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan

Puskesmas mempunyai rencana peningkatan

kompetensi seluruh petugas :
memenuhi, 2 aspek memenuhi, 2 aspek
b.10 tidak ada memenuhi, 1 aspek 0
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan; tidak lengkap lengkap

,-Rencana Diklat 5 tahunan

Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan

fungsional :
·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan
Angka Kredit seluruh pejabat fungsional
(Permenpan/SKB/Permenkes); memenuhi, 3 aspek memenuhi, 4 aspek
b.11 tidak ada memenuhi, 2 aspek 7
·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada tidak lengkap lengkap
sekretariat Tim Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh
pejabat fungsional;
· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang
jabatan bagi seluruh pejabat fungsional.

Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang

b.12 melakukan praktik mandiri di wilayah kerja Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah dan nama 10
puskesmas

Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan

Kesehatan yang ada di wilayah kerjanya• 10 = Ada;
jumlah, nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama Ada, jumlah , nama
b.13 Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama 10
dan lokasi
• 4 = Ada; jumlah saja

• 0 = tidak ada
Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga
b.14 Tidak ada ada 10
puskesmas

b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 10

NILAI RATA-RATA 9.1

C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD

Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi

Ada , hanya satu
c.1 keuangan terdiri dari Buku Kas Umum, Rincian Tidak ada Ada 2 dokumen ada lengkap 10
(hanya BKU)
belanja, Register /lembaran penutupan kas perbulan
Ada, ditanda tangani
Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan Ada, tapi tidak di
KPA, tapi tidak
c.2 (Permendagri no 13 th 2006 ttg Pegelolaan keuangan tidak ada tanda tangani oleh langkap 10
dilampiri print out
daerah) KPA
rekening
Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Melaksanakan setiap Melaksanakan setiap Melaksanakan setiap
c.3 Tidak melakukan 10
keuangan secara berkala 6 bulan sekali triwulan bulan

Membuat laporan
Membuat laporan Membuat laporan
Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Tidak membuat bulanan dan
bulanan dan bulanan dan
Jaminan Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Kapitasi laporan bulanan dan dokumen pendukung
dokumen pendukung dokumen pendukung
c.4 tahun lalu, luncuran dana kapitasi tiap bulan, tidak melaporkannya tidak lengkap serta 10
tidak lengkap serta lengkap serta
pemanfaatan dana kapitasi tiap bulan, laporan ke Dinas Kesehatan tidak melaporkan ke
melaporkan ke Dinas melaporkan ke Dinas
bulanan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota) Kab/Kota Dinas Kesehatan
Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota
Kab/Kota

Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis

c.5 < 90 % 90% - 92,5% 92,5% - 95% 96% - 100% 10
KBK

c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset tidak ada Ada 10

Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris

Barang) terdiri dari:
A: Bidang tanah

B: Bidang peralatan dan mesin

c.7 C: Bidang Tanah dan bangunan tidak ada buku Jika ada < 2 buku Jika ada 3- 5 buku ada semua 7

D: Jalan irigasi dan jaringan

E: Aset tetap lainnya

F: Konstruksi dalam pengerjaan

Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan
c.8 tidak ada Jika 40% ruang ada Jika 70% ruang ada 100% ada semua 7
(KIR)
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan tidak ada Ada 10

NILAI RATA-RATA 9.3

D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

Melakukan survey PHBS Rumah Tangga

a. Data survey direkap

b. Data survey dianalisis

c. Hasil analisa di buat mapping

d.1 tidak ada 1 - 2 komponen 3-4 komponen > 4 komponen 10
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi

c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi

d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan
intervensi

e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi

Desa/Kelurahan Siaga Aktif

a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif

b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga
Aktif oleh Kepala Desa/Lurah
d.2 tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 7
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan
Siaga Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari
Puskesmas/Desa/Kelurahan
Posyandu

a. Ada data strata Posyandu

d.3 b. Ada data sasaran program tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 10

c. Ada SK penetapan strata Posyandu

d. Ada jadwal pembinaan Posyandu

UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM,
Poskesdes dll)
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
d.4 b. Ada data sasaran tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 10

c. Ada jadwal pembinaan

d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi

NILAI RATA-RATA 9.25

E Manajemen Data dan informasi

Hanya satu orang Susunan pengelola Lengkap meliputi
yang bertugas data dan informasi Penanggung jawab,
e.1 Susunan pengelola data dan informasi Tidak Ada 10
sebagai pengelola ada tetapi hanya koordinator dan
data dan informasi berjalan sebagian Anggota

ada tetapi tidak Lengkap termasuk

disertakan dengan rencana lima
Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Ada tetapi tidak perencanaan tahunan dan rencana
e.2 Tida ada 10
Informasi Kesehatan lengkap peningkatan SDM pengembangan SDM
pengelola data dan pengelola data dan
informasi informasi

Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi

a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas

dan jaringannya
lengkap dan
e.3 b. Survei Lapangan Tidak Ada 3 poin 4 poin 4
terdokumnetasikan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di
wilayah kerjanya
Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan Tidak lengkap dan Tidak tepat waktu dan Tepat Waktu tetapi Tepat waktu dan
e.4 10
Puskesmas tidak tepat waktu kurang lengkap kurang lengkap lengkap
Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas berkirim laporan Sistem informasi
e.5 Tidak Ada Semi Teknologi 10
Berbasis Teknologi secara eletronik terintregrasi
Desiminasi tidak
Sebagian data
hanya dalam bentuk Desiminasi data dan
e.6 Desiminasi Data dan Informasi Puskesmas Tidak Ada informasi sudah 10
manual tetapi informasi
didesiminasikan
elektronik
Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas Hanya menpunyai 1 Mempunya 2 akun
e.7 tidak ada lengkap dan update 10
(sosial media) akun sosmed sosmed
e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan 10

NILAI RATA-RATA 9.25

F Manajemen Program ( perprogram )

Dokumen lengkap
POA 5 th,POA 1 th,
RUK, RPK, analisis
Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana
tidak ada situasi, identifikasi
lima tahunan,melalui analisis situasi dan perumusan Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8
f.1 perencanaan masalah, perumusan 10
masalah , menentukan prioritas masalah, alternatif dokumen program dokumen program
program masalah , prioritas
pemecahan masalah , RUK, RPK
masalah, mencari
akar penyebab
masalah

Analisis data kunjungan semua program (UKM

esensial, UKM pengembangan , UKP, perkesmas, Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8
f.2 tidak ada ada lengkap 10
Farmasi , Laboratorium ) dan PIS PK )dalam bentuk dokumen dokumen
tabel/grafik

f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak lengkap ada lengkap 10
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga
Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi cakupan , 50 % cakupan 51-80% cakupan 81-100%
f.4 tidak ada 10
lanjutan keluarga keluarga keluarga
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 4

Cakupan indikator Program Indonesia Sehat

f.6 9.5
dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %

6.1. Cakupan KB tidak ada 10
keluarga keluarga keluarga
cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada 10
keluarga keluarga keluarga
cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %
6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada 7
keluarga keluarga keluarga
cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada 10
keluarga keluarga keluarga
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %
tidak ada 10
kembangnya keluarga keluarga keluarga
cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada 10
keluarga keluarga keluarga
cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada 10
keluarga keluarga keluarga
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %
tidak ada 10
dan tidak di terlantarkan keluarga keluarga keluarga
cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada 7
keluarga keluarga keluarga
cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %
6.10 Cakupan sudah menjadi anggota JKN tidak ada 10
keluarga keluarga keluarga
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %
tidak ada 10
sehat keluarga keluarga keluarga
cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %
6.12 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih tidak ada 10
keluarga keluarga keluarga
NILAI RATA-RATA 8.9

G. Manajemen Mutu
Penetapan indikator mutu, proses manajemen
mutu
INDIKATOR INPUT

Ada kebijakan mutu, Ada kebijakan mutu, Ada kebijakan mutu,

tidak ditetapkan, tidak ditetapkan, ditetapkan,
disosialisasikan, tidak disosialisasikan, tidak disosialisasikan, ada
ada kesesuaian ada kesesuaian kesesuaian dengan
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas Tidak ada 10
dengan visi misi dengan visi misi visi misi Puskemas,
Puskemas, ada Puskemas, ada dipahami, ada
penggalangan penggalangan penggalangan
komitmen. komitmen. komitmen.

Ada Tim Mutu,

Ada Tim Mutu, Ada Tim Mutu,
ditetapkan, tidak
ditetapkan, disertai ditetapkan, disertai
disertai uraian tugas
uraian tugas dan uraian tugas dan
dan tanggung jawab,
tanggung jawab, tidak tanggung jawab, ada
tidak ada kejelasan
g.2 Adanya Tim Mutu Tidak ada ada kejelasan garis kejelasan garis 10
garis tanggung jawab
tanggung jawab dan tanggung jawab dan
dan jalur koordinasi
jalur koordinasi dalam jalur koordinasi dalam
dalam struktur
struktur organisasi struktur organisasi
organisasi
Puskesmas Puskesmas
Puskesmas

Ada pedoman atau Ada pedoman mutu,

manual mutu, sudah ditetapkan oleh
Ada pedoman atau
ditetapkan, tetapi kepala puskesmas
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu Tidak ada manual mutu, tidak 10
tidak ada bukti disertai bukti
ditetapkan
kegiatan penyusunan kegiatan penyusunan
pedoman mutu pedoman mutu

Ada rencana/ Ada rencana/

Ada rencana/ program tahunan program tahunan
program tahunan peningkatan mutu, peningkatan mutu,
Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan peningkatan mutu, ada bukti proses ada bukti proses
g.4 Tidak ada 10
mutu Puskesmas tidak ada bukti proses penyusunan, sudah penyusunan, sudah
penyusunan, belum diimplementasikan, diimplementasikan,
ada implementasi tidak disertai bukti disertai bukti
implementasi. implementasi.

INDIKATOR PROSES

Dilaksanakan sesuai Dilaksanakan sesuai

rencana namun rencana dengan
Tidak dilaksanakan, Dilaksanakan, tidak beberapa dokumen dokumen yang
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal yang dipersyaratkan dipersyaratkan 10
tidak ada rencana sesuai rencana

dalam pembuktian dalam pembuktian

tidak lengkap lengkap.

Tidak Dilaksanakan, tidak Dilaksanakan sesuai Dilaksanakan sesuai

rencana namun
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen rencana dengan 7
beberapa dokumen
dilaksanakan, tidak dokumen yang
sesuai rencana yang dipersyaratkan
ada rencana dipersyaratkan dan
dalam pembuktian
pembuktian lengkap.
tidak lengkap

INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen,
UKP dan UKM Puskesmas (dari masing-masing
program)
g.7 Drop Out pelayanan ANC (K1-K4) > 20 % 11-20 % < 10% 10

g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes <70% 70-79% > 80% 10

g.9 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5% 10

Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana
g.10 < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 10
sesuai standar
Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani
g.11 < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 10
sesuai standar
Cakupan layanan penyandang hipertensi yang
g.12 < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 10
dilayani sesuai standar
g.13 Persentase kepuasan pasien < 50% 50%-79% ≥ 80% 10

Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:

1. Ada Kebijakan
2. Ada prosedur spesifik untuk setiap jenis
pemeriksaan laboratorium
3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan
tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang
Semua dikerjakan
ditentukan 4. Tidak ada dokumen
g.14 ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi dan dokumen 7
Program keselamatan (safety) direncanakan, dan tidak dikerjakan
lengkap
dilaksanakan dan didokumentasikan
5. Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang
terlatih dan berpengalaman
6. Kalibrasi dan validasi alat laboratorium

7. Reagensia esensial selalu tersedia dan dievaluasi

untuk memastikan akurasi dan presisi hasil

Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)

Tahap Pra analitik

1. Memberi penjelasan kepada pasien

2. Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas

menerima spesimen dari pasien ,memeriksa
kesesuaian antara spesimen yang diterima dengan
formulir permintaan pemeriksaan dan catatan kondisi
fisisk spesimen tersebut saat diterima yaitu volume,
warna, kekeruhan, dan konsistensi.

g.15 3. Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan 7
sesuai ( via pos, ekspedisi) di catat dalam buku
penerimaan spesimen dan formulir hasil
pemeriksaan.

4. Terdapat dokumen penanganan spesimen

5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika

laboratorium puskesmas tidak mampu melakukan
pemeriksaan dikirim kev laboratorium lain dalam
bentuk yg relatif stabil )

6. Ada dokumen penyimpanan spesimen

Tahap Analitik

1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan

reagen , masa kedaluarsa ,cara pelarutan atau
pencampuran sudah benar dan cara pengenceran
reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat
g.16 ( inkubator, lemari es, oven, outoclave, micropipet, Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan 4
pemanas air, sentrifus, fotometer, timbangan analitik,
timbangan eektrik , thermometer)
3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan
menggunakan bahan kontrol
4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut

5. Ada dokumen penyimpanan spesimen

Tahap Pasca analitik

Semua tahapan
g.17 1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen dilakukan dan 7
dokumen lengkap
2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai
dengan pelaporan

Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji

profesiensi (PME=Pemantapan Mutu External)

1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak Semua tahapan

g.18 lain Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen dilakukan dan 0
dokumen lengkap
2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa
melakukan pemeriksaan tersebut
3. Ada dokumen ( uji profesiensi)

NILAI RATA-RATA 8.44

TOTAL PENILAIAN MANAJEMEN PKM 9.05

 NO INDIKATOR PKP PENCAPAIAN KINERJA/KATEGORI
A. CAKUPAN KEGIATAN 94.3 BAIK
1 UKM ESENSIAL 86.5
2 UKM PENGEMBANGAN 83.7
3 UKP 100
4 PERKSESMAS 100
5 PELAYANAN KEFARMASIAN 95.4
6 PELAYANAN LABORATORIUM 100.0
B. MANAJEMEN 9.05 BAIK