Pengajuan Perbup Tarif RSUD 2023 Selisih Radiologi

-1-
PERATURAN DAERAH KABUPATEN ASMAT

NOMOR TAHUN 2023
TENTANG
TARIF RETRIBUSI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN ASMAT
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI ASMAT,
Menimbang : a. bahwa pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Asmat telah mengalami perubahan
lokasi, penambahan sarana dan prasarana;
b bahwa Peraturan Derah Provinsi Papua Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Derah
Provinsi Papua Nomor 5 Tahun 2011 Tentang Retribusi Daerah, perlu ditinjau kembali;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf (a) dan huruf (b) perlu menetapkan
-2-
Peraturan Daerah Kabupaten Asmat tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Asmat.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara
Tahun 2009 Nomor 130 Tambahan Lembaran Negara Nomor 5049);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan
4. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif
Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2010 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5179);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 91 Tahun 2010 tentang Jenis Pajak Daerah yang dipungut berdasarkan
Penetapan Kepala Daerah atau dibayar sendiri oleh wajib pajak (Lembaran Negara Tahun 2010 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5179);
6. Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 10 Tahun 2021 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Dalam
Rangka Mendukung Kemudahan Berusaha dan Layanan Daerah
7. Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 47 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan
8. Permenkes Nomor 3 Tahun 2023 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan
Jaminan Kesehatan
-3-
Menetapkan :
PERATURAN DAERAH KABUPATEN ASMAT NOMOR TAHUN 2023 TENTANG TARIF RETRIBUSI RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ASMAT
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :
1. Bupati adalah Bupati Asmat.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.
3. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang
selanjutnya disingkat FKRTL merupakan fasilitas kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan
secara paripurnayang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap
tingkat lanjutan, rawat inap di ruang perawatankhusus dan gawat darurat.
4. Tarif Rumah Sakit Umum Daerah adalah imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit atas jasa dari kegiatan pelayanan
-4-
maupun nonpelayanan yang diberikan kepada pengguna jasa.

5. Direktur Rumah Sakit adalah pimpinan tertinggi dengan nama jabatan direktur utama atau direktur.
6. Pelayanan Medis adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh tenaga medis dan perawat berupa
pemeriksaan, pelayanan konsultasi dan tindakan.
7. Pelayanan Penunjang Medis adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakkan diagnosis, terapi dan
penunjang lainnya.
8. Pelayanan Rehabilitasi Medis adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi
okupasional, terapi wicara, ortotik/prostetik, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya.
9. Pelayanan konsultasi adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi dokter spesialis, konsultasi psikologi, gizi,
farmasi dan konsultasi lainnya.
BAB II
WEWENANG DAN DASAR PENETAPAN TARIF
1. Tarif Rumah Sakit dikelola oleh pemerintah daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan atas usul
Direktur Rumah Sakit.
2. Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Direktur Rumah Sakit dapat menetapkan tarif layanan
sementara untuk jenis layanan baru yang belum ditetapkan tarifnya.
-5-
3. Tarif layanan sementara sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus ditetapkan oleh Pemerintah Daerah paling lambat 6
(enam) bulan sejak ditetapkan.
Pasal 3
Dalam menetapkan Tarif Rumah Sakit harus memperhatikan asas gotong royong, adil dengan mengutamakan kepentingan
masyarakat berpenghasilan rendah, dan tidak mengutamakan untuk mencari keuntungan.
Pasal 4
1. Penetapan Tarif Rumah Sakit harus mengacu pada Pola Tarif Nasional dan pagu tarif maksimal.
2. Pola Tarif Nasional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan berdasarkan komponen biaya satuan pembiayaan (unit
cost) dan dengan memperhatikan kondisi regional.
3. Pagu tarif maksimal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Gubernur berdasarkan Pola Tarif Nasional
dengan memperhatikan kondisi regionalnya.
Pasal 5
1. Komponen biaya satuan pembiayaan (unit cost) sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat 2 dihitung dengan
mempertimbangkan kontinuitas dan pengembangan layanan, daya beli masyarakat, asas keadilan dan kepatutan, dan
kompetisi yang sehat.
2. Biaya satuan pembiayaan (unit cost) sebagaimana dimaksud pada ayat 1 merupakan hasil perhitungan total biaya (total
-6-
cost) masing-masing kegiatan yang dikeluarkan Rumah Sakit.
Pasal 6
1. Tarif Rumah Sakit bagi masyarakat yang dijamin oleh program jaminan kesehatan nasional mengacu pada standar tarif
yang ditetapkan oleh Menteri sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
2. Tarif Rumah Sakit untuk program tertentu mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Program tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat 2 berupa program rehabilitasi Medis Bagi Pecandu, Penyalahguna, dan
Korban Penyalahgunaan Narkotika, dan program kesehatan lainnya.
BAB III
KOMPONEN DAN PERHITUNGAN TARIF
Bagian Kesatu
Komponen Tarif
Pasal 7
1. Tarif Rumah Sakit untuk kegiatan pelayanan diperhitungkan berdasarkan komponen jasa sarana dan jasa pelayanan pada
rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat.
2. Komponen jasa sarana sebagaimana dimaksud pada ayat 1 merupakan imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit atas
-7-
pemakaian akomodasi, bahan non medis, obat-obatan, bahan/alat kesehatan habis pakai yang digunakan langsung dalam
rangka Pelayanan Medis dan Pelayanan Penunjang Medis.
3. Komponen jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 merupakan imbalan yang diterima oleh pemberi pelayanan
atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka Pelayanan Medis, Pelayanan Penunjang Medis dan/atau pelayanan
lainnya.
4. Jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat 3 terdiri atas jasa tenaga kesehatan dan jasa tenaga lainnya.
Bagian Kedua
Perhitungan Tarif
Pasal 8
1. Perhitungan tarif rawat jalan (poliklinik) ditetapkan sesuai dengan kelas III.
2. Perhitungan tarif rawat darurat (UGD) ditetapkan sesuai dengan titik impas (break even point) pada kelas II.
3. Perhitungan tarif rawat inap dibedakan berdasarkan kelas perawatan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Kelas III (tiga) ditetapkan lebih kecil dari kelas II (dua);
b. Kelas II (dua) ditetapkan sesuai titik impas (break even point); dan
c. Kelas selain huruf a dan huruf b (kelas 1 dan VIP), ditetapkan lebih besar dari kelas II (dua) dengan besaran yang
ditetapkan berdasarkan asas kepatutan.
Pasal 9
-8-
1. Biaya jasa sarana untuk tarif rawat jalan dihitung dari total biaya sarana dibagi total volume kegiatan jumlah kunjungan
dalam 1 (satu) tahun.
2. Biaya jasa sarana untuk tarif rawat inap dihitung dari total biaya masing-masing sarana rawat inap dibagi jumlah volume
kegiatan masing-masing sarana sesuai kelas perawatan dalam 1 (satu) tahun.
3. Biaya jasa sarana untuk tarif rawat darurat dihitung dari total biaya sarana dibagi total volume kegiatan dalam 1 (satu)
tahun.
Pasal 10
1. Biaya jasa pelayanan diperhitungkan dengan mempertimbangkan masukan dari berbagai unsur pelayanan di Rumah Sakit.
2. Biaya jasa pelayanan perawatan kelas 1,2,3 adalah sama dan jasa pelayanan perawatan kelas VIP lebih tinggi dari kelas 1.
3. Penentuan besaran biaya jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat 2 berdasarkan atas asas kepatutan dan harus
mempertimbangkan keberlangsungan pelayanan.
BAB IV
KEGIATAN YANG DIKENAKAN TARIF
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 11
-9-
Semua kegiatan pelayanan dan kegiatan non pelayanan di Rumah Sakit dikenakan Tarif Rumah Sakit.
Bagian Kedua
Kegiatan Pelayanan
Pasal 12
1. Kegiatan pelayanan yang dikenakan Tarif Rumah Sakit dikelompokkan berdasarkan jenis pelayanan pada masing-masing
tempat pelayanan.
2. Jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 terdiri atas Pelayanan Medis dan Pelayanan Penunjang Medis.
3. Direktur Rumah Sakit dapat menetapkan jenis pelayanan baru selain pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat 2.
4. Tempat pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 terdiri atas pelayanan pada rawat jalan, rawat inap dan rawat
darurat.
Pasal 13
Jenis Pelayanan Medis sebagaimana dimaksud dalam pasal 12 ayat2 meliputi :
a. Pelayanan Rawat Jalan
b. Pelayanan Unit Gawat Darurat
c. Pelayanan Rawat Inap
d. Pelayanan Tindakan Operatif
e. Pelayanan Tindakan non Operatif
-10-
f. Pelayanan Kebidanan dan Kandungan

g. Pelayanan Kesehatan Imunisasi
h. Medical Check Up (MCU)
i. Pelayanan Visum et Repertum
Pasal 14
Pelayanan Rawat Jalan
1. Pelayanan Rawat Jalan sebagaimana dimaksud pada pasal 13 huruf (a) adalah pelayanan pasien untuk observasi,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis, dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di Rumah Sakit dengan sarana
dan prasarana sesuai standar.
2. Tempat pelayanan pada rawat jalan sebagaimana dimaksud pada pasal 14 ayat 1 meliputi poliklinik umum dan infeksi,
poliklinik gigi dan mulut, fisioterapi, poliklinik spesialis dan ruang tindakan lainnya.
Struktur dan besaran tarif adalah sebagai berikut :
a. Tarif Rawat Jalan (Poliklinik) Umum, Gigi dan Mulut, Infeksi dan Fisioterapi
NO JENIS JASA JASA JUMLAH JASA JASA JUMLAH JASA JASA JUMLAH
PELAYANAN (Rp)
PELAYANAN SARANA PELAYANAN (Rp) SARANA PELAYANAN (Rp) SARANA
1. Poliklinik 20.000,- 30.000,- 50.000,- 10.000,- 25.000,- 35.000,- 10.000,- 5.000,- 15.000,-
Umum
2. Poliklinik Gigi 20.000,- 30.000,- 50.000,- 10.000,- 25.000,- 35.000,- 10.000,- 5.000,- 15.000,-
-11-
dan Mulut
3. Poli Infeksi 20.000,- 30.000,- 50.000,- 10.000,- 25.000,- 35.000,- 10.000,- 5.000,- 15.000,-
3. Fisioterapi 20.000,- 20.000,- 40.000,- 10.000,- 15.000,- 25.000,- 10.000,- 5.000,- 15.000,-
b. Tarif Rawat Jalan (Poliklinik) Spesialis

PELAYANAN SARANA PELAYANAN (Rp) SARANA PELAYANAN (Rp) SARANA PELAYANAN (Rp)
1. Poliklinik 25.000,- 105.000,- 130.000, 20.000,- 95.000,- 115.000,- 5.000,- 10.000,- 15.000,-
Spesialis -
2. Konsultasi - 40.000,- 40.000,- - 30.000,- 30.000,- - 10.000,- 10.000,-
antar dokter
spesialis
c. Klasifikasi dan Tarif Tindakan Rawat Jalan (Poliklinik) Umum /Infeksi mengikuti tarif tindakan medik nonOperatif kelas
III
d. Tarif Tindakan Rawat Jalan (Poliklinik) Gigi dan Mulut
1. Tindakan 20.000,- 30.000,- 50.000,- 15.000,- 30.000,- 45.000,- 5.000,- 0,- 5.000,-
-12-
Medis Kecil
2. Tindakan 20.000,- 55.000,- 75.000,- 20.000,- 55.000,- 75.000,- 0,- 0,- 0,-
Medis Sedang
3. Tindakan 30.000,- 90.000,- 120.000,- 30.000,- 90.000,- 120.000,- 0,- 0,- 0,-
Medis Besar
4. Tindakan 50.000,- 190.000,- 240.000,- 50.000,- 190.000,- 240.000,- 0,- 0,- 0,-
Medis Khusus
Klasifikasi Tindakan Medis Poliklinik Gigi dan Mulut

1. Tindakan Medis Kecil
 Pencabutan gigi susu (tanpa anestesi) chlor etil
 Mumifikasi
 Tumpatan sementara/dressing saluran akar
 Topicsl/Systemic Medication Therapy
 Dental Hipersensitivity
 Pulp capping
 Preparasi saluran akar
 ekstirpasi pulpa
 Trepanasi
-13-
 Occlusal Adjusment
 Devitalisasi pulpa
 Pengisian saluran akar
2. Tindakan Medis Sedang
 Pencabutan gigi susu dengan anestesi
 Pencabutan gigi permanen (tanpa komplikasi)
 Restorasi gigi susu (GIC)
 Restorasi gigi permanen (GIC)
 Restorasi komposit kelas I (kecil), III dan V
 Ganti karet brecket
 Scalling per rahang
 Kuretase per gigi
 kontrol post op (buka jahitan)
3. Tindakan Medis Besar
 Pencabutan gigi dengan komplikasi
 Restorasi komposit kelas I (besar), II, IV
 Drainase Abses/Incisi Abses
 Reseksi akar
 Splinting (lebih dari 3 gigi)
-14-
4. Tindakan Medis Khusus

 Gingiva Ablation
 Operculectomy
 Gingivektomy
 Frenektomy
 Pengangkatan epilis, granuloma
 Odontectomy Kelas 1
 Crown lengthening
 Restoratif/Prosthodontic Correction
 Treatment of periodontal cases with orthodontic problems
 Splinting of periodontal cases
 Pembersihan Luka Post Hecting
 Pembersihan Luka Suspect Ca
Pasal 15
Pelayanan Unit Gawat Darurat
1. Pelayanan Gawat Darurat sebagaimana dimaksud pada pasal 13huruf (b) merupakan pelayanan pasien dengan kondisi
kritis dan membutuhkan segera penanganan medis.
2. Tempat pelayanan pada rawat darurat sebagaimana dimaksud pada pasal 15 ayat 1 merupakan instalasi gawat darurat.
-15-
Struktur dan besaran tarif adalah sebagai berikut :
1. Unit Gawat Sesuai tindakan nonOperatif kelas Sesuai tindakan nonOperatif kelas Sesuai tindakan nonOperatif kelas
Darurat Non II II II
Bedah
2. Unit Gawat Sesuai tindakan Operatif kelas II Sesuai tindakan Operatif kelas II Sesuai tindakan Operatif kelas II
Darurat Bedah
3. Rawat Sehari 115.000,- 85,000,- 200.000,- 100.000,- 75.000,- 175.000, 15.000,- 10.000,- 25.000,-
(One Day Care) -
4. Konsultasi - 50.000,- 50.000,- - 50.000,- 50.000,- - 0,- 0,-
Dokter Spesialis
5. Tindakan - 105.000,- 105.000,- - 0.- 0,- - 105.000,- 105.000,-
ditempat oleh
Dokter Spesialis
-16-
Pasal 16
Pelayanan Rawat Inap
1. Pelayanan Rawat Inap sebagaimana dimaksud pada pasal 13 huruf (c) pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medis, dan pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di Rumah Sakit dengan sarana dan
prasarana sesuai dengan kebutuhan pasien.
2. Tempat pelayanan pada rawat inap sebagaimana dimaksud pada pasal 16 ayat 1 meliputi ruang kelas III, II, I, VIP
perawatan bayi, anak dan dewasa, rawat intensif bayi, anak dan dewasa, perawatan paskah bedah, kamar operasi, kamar
bersalin, kamar nifas dan rawat rehabilitasi.
Struktur dan besaran tarifsebagai berikut :
a. Tarif Pelayanan Ruang Perawatan Anak dan Dewasa perhari:
1. Kelas III 50.000,- 100.000,- 150.000,- 40.000,- 100.000,- 140.000, 10.000,- 0,- 10.000,-
-
2. Kelas II 100.000,- 100.000,- 200.000, 80.000,- 100.000,- 180.000, 20.000,- 0,- 20.000,-
- -
3. Isolasi biasa 120.000;- 100.000.- 220.000;- 80.000,- 100.000,- 180.000, 40.000;- 0.- 40.000;-
-
4. Isolasi 150.000,- 100.000,- 250.000,- 0,- 0,- 0,- 150.000,- 100.000,- 250.000,-
-17-
Tek.Neg
3. Kelas I 200.000,- 100.000,- 300.000, 120.000, 100.000,- 220.000, 80.000,- 0,- 80.000,-
- - -
4. VIP 250.000,- 200.000,- 450.000,- 150.000, 200.000,- 350.000, 100.000,- 0,- 100.000,-
- -
b. Tarif Pelayanan Ruang Rawat Bayi/ Neonatus perhari

N JENIS JASA JASA JUMLAH JASA JASA JUMLAH JASA JASA JUMLAH
O PELAYANAN SARANA PELAYANAN (Rp) SARANA PELAYANAN (Rp) SARANA PELAYANAN (Rp)
1. Perawatan 80.000,- 60.000,- 140.000, 60.000,- 60.000,- 120.000, 20.000,- 0,- 20.000,-
bayi sehat - -
2. Perawatan 80.000,- 100.000,- 180.000,- 80.000,- 120.000,- 200.000, 0,- -20.000,- -20.000,-
bayi -
infeksius
-18-
c. Tarif Pelayanan Ruang Rawat Intensif perhari

N JENIS JASA JASA JUMLAH
O PELAYANAN SARANA PELAYANAN (Rp)
1. Ruang ICU dan ICCU
- Kelas Sandar :
a.Ruang / hari 200.000,- 350.000,- 550.000,-
b.Dengan ventilator 200.000,- 400.000,- 600.000,-
- Kelas Utama
a. Ruang / hari 250.000,- 400.000,- 650.000,-
b. Dengan 250.000,- 450.000,- 700.000,-
ventilator
2. PICU / NICU (Ruang
Bayi)
a. Kelas Standar + 150.000,- 300.000,- 450.000,-
Inkubator
b. Dengan Ventilator 200.000,- 400.000,- 600.000,-
-19-
3. Visitasi dokter spesialis adalah pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter spesialis secara langsung terhadap
penanganan/kondisi pasien oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) sesuai dengan keahliannya.
4. Pelayanan Visitasi dokter spesialis sebagaimana dimaksud pada ayat 3 merupakan Pelayanan Medis yang dilakukan di
rawat inap.
Besaran tarif visitasi dokter spesialis adalah sebagai berikut:
NO JENIS JASA JASA JUMLAH
PELAYANAN SARANA PELAYANAN (Rp)
1. Kelas III - 50.000,- 50.000,-
2. Kelas II - 75.000,- 75.000,-
3. Kelas I - 90.000,- 90.000,-
4. VIP - 100.000,- 100.000,-
5. Konsultasi antar dokter spesialis adalah permintaan pendapat dan saran terhadap penanganan/kondisi pasien dari Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP) kepada dokter spesialis lainnya sesuai dengan keahliannya.
6. Pelayanan Konsultasi sebagaimana dimaksud pada ayat 5 merupakan Pelayanan Medis yang dilakukan di rawat inap.
Besaran tarif konsultasi antar dokter spesialis adalah sebagai berikut:
-20-
1. Kelas III - 50.000,- 50.000,- - 50.000,- 50.000,- - 0,- 0,-
2. Kelas II - 60.000,- 60.000,- - 50.000,- 50.000,- - 10.000,- 10.000,-
3. Kelas I - 75.000,- 75.000,- - 50.000,- 50.000,- - 25.000,- 25.000,-
4. VIP - 100.000,- 100.000,- - 100.000,- 100.000,- - 0,- 0,-
7. Visitasi dokter asisten adalah pemeriksaan langsung yang dilakukan oleh dokter umum kepada pasien sebagai dokter
penanggung jawab sesuai dengan keahliannya. Adapun Tarifnya sebagai berikut :

1. Kelas III - 25.000,- 25.000,-
2. Kelas II - 40.000,- 40.000,-
3. Kelas I - 60.000,- 60.000,-
4. VIP - 75.000,- 75.000,-
Pasal 17
Pelayanan Tindakan Operatif
-21-
1. Pelayanan Tindakan Operatif sebagaimana dimaksud pada pasal 13 huruf d merupakan tindakan pembedahan yang
dilakukan di kamar operasi pada pelayanan rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat, yang dibedakan atas:
a. Tindakan operatif dengan anestesi lokal
b. Tindakan operatif dengan anestesi umum / lumbal
2. Pelayanan tindakan operatif dengan anestesi lokal sebagaimana dimaksud pada ayat 1 huruf (a) terdiri dari :
a. Tindakan Operatif Kecil, adalah tindakan pembedahan (operasi) dengan tingkat resiko rendah dikerjakan dengan
anestesi lokal, serta proses tindakan mudah dan sederhana. Tingkat pemulihan pasien tergolong cepat dan pada
beberapa jenis operasi, bisa dikerjakan di poli rawat jalan dan tidak memerlukan asisten
Jenis Tindakan Operatif Kecil dengan Anestesi Lokal :
 Insisi Abses / hematoma
 Jahit luka
 Nekrotomi / debridemen kecil
 FNAB (berbagai jenis)
 Infiltrasi haemangioma kecil / 1 buah
 Infiltrasi Varices 1 tungkai / kecil
 Injeksi vitamin / plasenta dll
 Reposisi Sendi Rahang
 Ganti Verban
 Eksterpasi kecil
-22-
 Ekstraksi korpus alienum permukaan

 Pasang catheter dengan mandrain
 Sirkumsisi local
 Bouginasi
 Aff Splint
 Operasi naevus kecil / 1 buah (lokal)
Struktur dan Besaran Tarif Tindakan Operatif Kecil dengan anestesi lokal adalah sebagai berikut :
1. Kelas III 25.000,- 105.000,- 130.000, 25.000,- 95.000,- 120.000,- 0,- 10.000,- 10.000,-
-
2. Kelas II 55.000,- 105.000,- 160.000, 55.000,- 95.000,- 150.000,- 0,- 10.000,- 10.000,-
-
3. Kelas I 105.000,- 105.000,- 210.000, 105.000,- 95.000,- 200.000,- 0,- 10.000,- 10.000,-
-
4. VIP 120.000,- 140.000,- 260.000, 120.000,- 130.000,- 250.000,- 0,- 10.000,- 10.000,-
-
b. Tindakan Operatif Sedang, adalah tindakan operatif dengan anestesi lokal yang memerlukan asistensi dan dikerjakan di
-23-
ruang operasi, yaitu :

 Insisi abses luas
 Jahit luka luas >10 jahitan
 Nekrotomi debridement luas, diameter >4cm
 Ganti verban luas
 Roserplasty
 Ekstirpasi luas, diameter >4cm
 Vena section
 Vasektomi
 Cystostomi manual/cystofix
 Pasang/lepas Implant dengan penyulit
 Pasang/ lepas iud dengan penyulit
 Debridement vagina
Struktur dan Besaran Tarif Operatif Sedang dengan Anestesi Lokal adalah sebagai berikut :
1. Kelas III 160.000,- 400.000,- 560.000,- 160.000,- 390.000,- 550.000,- 0,- 10.000,- 10.000,-
2. Kelas II 260.000,- 450.000,- 710.000,- 260.000,- 390.000,- 650.000,- 0,- 60.000,- 60.000,-
-24-
3. Kelas I 360.000,- 450.000,- 810.000,- 360.000,- 390.000,- 750.000,- 0,- 60.000,- 60.000,-
4. VIP 400.000,- 700.000,- 1.100.000, 400.000,- 600.000,- 1.000.000,- 0,- 100.000,- 100.000,-
-
c. Tindakan Operatif Khusus Bedah dengan anestesi lokal, adalah tindakan operatif dengan anestesi lokal yang
memerlukan asistensi dan beresiko tinggi.
 Pemasangan Chest Tube
 Repair tendon
 Rawat luka bakar:
o Anak TBSA >5%
o Dewasa TBSA >10%
Struktur dan Besaran Tarif Operatif Khusus dengan Anestesi Lokal adalah sebagai berikut :
1. Kelas III 500.000,- 1.000.000,- 1.500.000,-
2. Kelas II 800.000,- 1.000.000,- 1.800.000,-
3. Kelas I 800.000,- 1.000.000,- 1.800.000,-
4. VIP 800.000,- 1.100.000,- 1.900.000,-
-25-
d. Tindakan Operatif Khusus (Operasi Mata), adalah tindakan operatif dengan anestesi lokal yang memerlukan peralatan
khusus seperti pada operasi katarak dan pterigium.
1. Katarak 1.850.000,- 2.150.000,- 4.000.000,-
2. Pterigium 1.200.000,- 2.100.000,- 3.300.000,-
e. Tindakan Operatif Khusus (Operasi Gigi dan Mulut), adalah tindakan operatif dengan anestesi lokal yang memerlukan
peralatan khusus seperti pada operasi gigi dan mulut bidang Peridosonsia.
1. Papila 1.250.000,- 1.000.000,- 2.250.000,-
Interdental
Preservation
2. Conective 1.250.000,- 1.000.000,- 2.250.000,-
tissue Graft
3. Gingival Graft 1.250.000,- 1.000.000,- 2.250.000,-
4. Socket 1.250.000,- 1.000.000,- 2.250.000,-
Preservation
-26-
3. Pelayanan tindakan operatif dengan anestesi umum / lumbal sebagaimana dimaksud pada ayat 1 huruf (b) terdiri dari :
a. Tindakan Operatif Kecil, adalah tindakan operasi yang dilakukan dikamar operasi dengan tingkat resiko yang rendah dan
memerlukan anestesi umum.
Jenis Tindakan Operatif Kecil adalah sebagai berikut :
 Ekstirpasi tumor jinak (ukuran kecil/sedang)
 Debridemen luka kecil / sedang
Struktur dan Besaran Tarif Operatif Kecil dengan Anestesi Umum / Lumbal adalah sebagai berikut :

1. Kelas III 500.000,- 1.000.000,- 1.500.000,-
2. Kelas II 750.000,- 1.000.000,- 1.750.000,-
3. Kelas I 1.000.000, 1.000.000,- 2.000.000,-
-
4. VIP 1.400.000, 1.100.000,- 2.500.000,-
-
-27-
b. Tindakan Operatif Sedang, adalah tindakan pembedahan (operasi) dengan resiko sedang, dikerjakan dengan bantuan
anestesi umum atau regional. Umumnya membutuhkan asisten dan pencahayaan yang baik.
Jenis Tindakan Operatif Sedang adalah sebagai berikut :
 Eksterpasi tumor jinak (ukuran besar/multiple)
 Roser’s plasty (umum)
 Ekstraksi korpus alienum dalam
 Debridemen luka besar
 Appendektomi tanpa penyulit
 Herniotomi anak / dewasa tanpa penyulit
 Hemorroidektomi
 Biopsy dalam tubuh (berbagai jenis)
 Ekstirpasi tumor jinak mamma dan aberans simple
 Ginekomastia
 Cimino
 Ekstirpasi kecil dengan unsur tindakan plastik / kosmetik
 Orchidectomi / peksi
 Nefrostomy
 Vesico Lithotomi / open cystostomi
 Repair torsio testis
-28-
 Labioplasty inkomplit / sederhana

 Flap sedang pada muka / kepala
 Colostomie diversi / tutup colostomie / pt stump
 Fistulektomi anus
 Sekunder hecting abdomen
 Ekstirpasi KGB dengan narkose
 Biopsi insisi dalam narkose
 Biopsi Eksisi dalam narkose
 Closed reduction + immobilisasi (casting)
 Kuretase diagnostic dan terapi
 Kuretase abortus dan molahidatidosa
 Insisi abses bartholini
 Marsupialisasi kista bartholini
 Couter condyloma akuminata
 Manual plasenta dengan perlengketan
Struktur dan Besaran Tarif Operatif Sedang dengan Anestesi Umum / Lumbal adalah sebagai berikut :
1. Kelas III 1.100.000,- 2.750.000,- 3.850.000,- 1.100.000, 2.400.000,- 3.500.000,- 0,- 350.000,- 350.000,-
-29-
-
2. Kelas II 1.600.000,- 2.800.000,- 4.400.000,- 1.600.000, 2.400.000,- 4.000.000,- 0,- 400.000,- 400.000,-
-
3. Kelas I 2.100.000,- 2.850.000,- 4.950.000,- 2.100.000, 2.400.000,- 4.500.000,- 0,- 450.000,- 450.000,-
-
4. VIP 2.500.000,- 3.550.000,- 6.050.000,- 2.500.000, 3.000.000,- 5.500.000,- 0,- 550.000,- 550.000,-
-
c. Tindakan Operatif Besar, tindakan pembedahan (operasi) dengan resiko tinggi, dikerjakan dengan bantuan anestesi umum
atau regional. Membutuhkan asisten dan proses tindakan membutuhkan waktu yang lama. Tingkat pemulihan lama.
Jenis Tindakan Operatif Besar adalah sebagai berikut :
 Laparatomi
 Kolesistektomi
 Torakotomia simple
 Mastektomi
 Skin grafting luas
 Ekstirpasi/eksisi besar dengan unsur plastik / kosmetik
 Nefrektomi total / partial
 Nefrolithotomi
-30-
 Repair fistel urethra

 Koreksi Chordae (Hypospodia)
 Labioplasty unilateral
 Ankylosing TM joint
 Abdominoplasty
 Mastectomi simple
 Thyroidectomie/Lobektomie/Strumectomi
 Herniotomi Bilateral / dengan penyulit
 Hernia + Sirkumsisi
 Anoplasty/PSA/Prosedure Duhamel
 Ekstirpasi tumor multiple/bilateral
 Appendektomi dengan penyulit
 Multiple FAM / FAM Bilateral
 Partial glosektomy
 Eksisi kista ductus thyroglosus
 Eksisi tumor sub mandibular
 Diseksi axilla
 Labioplasty bilateral
 Vaginoplasty
-31-
 Transvaginal histerektomi
 Kolporafi anterior dan posterior
 Miomektomi
 Kistektomi
 Salphingoooforektomi
 Hiterektomi abdominal
 B-lynch suture
 Histerotomi
 Laparatomi eksplorasi diagnostic
Struktur dan Besaran Tarif Operatif Besar dengan Anestesi Umum / Lumbal adalah sebagai berikut :
1. Kelas III 1.400.000,- 3.800.000,- 5.200.000,- 1.400.000,- 3.300.000,- 4.700.000, 0,- 500.000,- 500.000,-
-
2. Kelas II 2.200.000,- 3.900.000,- 6.100.000,- 2.200.000,- 3.300.000,- 5.500.000, 0,- 600.000,- 600.000,-
-
3. Kelas I 2.500.000,- 4.100.000,- 6.700.000,- 3.000.000,- 3.300.000,- 6.300.000, 0,- 800.000,- 800.000,-
-
4. VIP 3.000.000,- 4.300.000,- 7.300.000,- 3.300.000,- 4.200.000,- 7.500.000, 0,- 100.000,- 100.000,-
-32-
d. Tindakan Operatif Khusus, adalah tindakan pembedahan (operasi) dengan resiko tinggi, menggunakan anestesi umum
atau regional. Membutuhkan asisten dan proses tindakan membutuhkan waktu yang lama. Menggunakan bantuan alat
canggih (laparoskopik/endoskopik), alat khusus (plate /wire), ataupun prosedur rekonstruksi.
Jenis Tindakan Operatif Khusus adalah sebagai berikut :
 Operasi yang diselenggarakan oleh Tim antar SMF
 Prosedure by-pass vaskuler
 Mammoplasty bilateral
 Wide excision keganasan maksilofasial + rekonstruksi
 Epipasdia
 Rekonstruksi fraktur maxilla
 Operasi Team Cranio Fascial
 Rekonstruksi telinga
 Vagino plasty estetika
 Operasi pasang implant zygoma, dahi, leher, dll
 Reseksi mandibula dan tindakan plastik dan kosmetik
 Fraktur rahang kompleks (termasuk lefort I, II, III)
 Bedah implant
-33-
 Laparoscopy – Diagnostic
 Laparoscopy – Cholesystectomy
 Laparoscopy – Appendiktomy
 Laparoscopy - Ginecology
 Mastectomy radikal
 Subtotal/total Thyroidectomy
 Operasi parotis radikal
 Laparatomi dengan penyulit
 Hemicolektomy
 Prosedure Miles
 Prosedure / operasi duhamel dan sejenisnya
 Low anterior reseksi
 Sigmoidektomy
 Billo disgestif
 Sub total / total gastrektomi
 Reseksi hepar
 Reseksi vertikel duodenum
 Whipple procedure
 Tumor intra abdomen
-34-
 Operasi Oesophagus
 Sectio Cesarean dengan ERACS
Struktur dan Besaran Tarif Operatif Khusus dengan Anestesi Umum / Lumbal adalah sebagai berikut :
1. Kelas III 1.400.000,- 4.000.000,- 5.400.000,- 1.800.000,- 3.450.000,- 5.250.000,- - 400.000,- 550.000,- 5.250.000,-
2. Kelas II 2.200.000,- 4.300.000,- 6.500.000,- 2.300.000,- 3.450.000,- 5.750.000,- - 100.000,- 850.000,- 5.750.000,-
3. Kelas I 2.500.000,- 4.700.000,- 7.200.000,- 2.800.000,- 3.450.000,- 6.250.000,- - 300.000,- 1.250.000,- 6.250.000,-
4. VIP 3.000.000,- 5.200.000,- 8.200.000,- 3.300.000,- 5.200.000,- 8.500.000,- 0,- 5.200.000,- 8.500.000,-
Pasal 18
Pelayanan Tindakan non Operatif
1. Pelayanan Tindakan non Operatif sebagaimana dimaksud pada pasal 13 huruf (e) merupakan tindakan tanpa pembedahan
yang dilakukan pada pada pelayanan rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat, yang dibedakan atas:
a. Tindakan non operatif kecil.
b. Tindakan non operatif sedang.
c. Tindakan non operatif besar.
d. Tindakan non operatif khusus.
2. Pelayanan Tindakan non operatif dikategorikan menjadi non operatif bayi/neonatus, anak, dan dewasa.
-35-
3. Tindakan non operatif bayi /neonatus sebagaimana yang dimaksud pada pasal 18 ayat 2 adalah tindakan non bedah yang
dilakukan oleh tenaga medis/paramedis pada pasien bayi yang baru lahir sampai usia 28 hari.
4. Tindakan non operatif anak sebagaimana yang dimaksud pada pasal 18 ayat 2 adalah tindakan non bedah yang dilakukan
oleh tenaga medis/paramedis pada pasien anak yang dikategorikan berusia lebih dari 28 hari sampai dengan 18 tahun.
5. Tindakan non operatif dewasa sebagaimana yang dimaksud pada pasal 18 ayat 2 adalah tindakan non bedah yang
dilakukan oleh tenaga medis/paramedis pada pasien kategori dewasa.
6. Pelayanan Tindakan non Operatif Kecil sebagaimana dimaksud pada ayat 1 huruf (a) adalah tindakan yang dilakukan oleh
profesi medis/paramedis dengan tingkat kesulitan ringan guna menunjang pelayanan kuratif/pengobatan yang dilakukan
pada rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat.
a) Jenis Tindakan Non Operatif Kecil Bayi/Neonatus adalah sebagai berikut :
 Perawatan tali pusat
 Pemeriksaan Trans Cutaneous Bilirubinometry (TCB)
 Injeksi obat subcutan
 Injeksi obat intracutan
 Injeksi obat intramuscular
 Injeksi obat intravena
 Pemberian minum pada bayi cukup bulan (berat badan lahir > 2500 gram)
 Pemberian oksigenasi via nasal kanul
 Pemeriksaan berkala tanda vital neonates
-36-
 Pemberian obat via oral

b) Jenis Tindakan Non Operatif Kecil Anak adalah sebagai berikut :
 Injeksi obat intracutan
c) Jenis Tindakan Non Operatif Kecil Dewasa adalah sebagai berikut :
 Pemasangan infus
 Spirometri
 Pemberian total parenteral nutrition
 Terapi inhalasi oksigen non invasif
 Vaksinasi dewasa
 Pemeriksaan glukosa darah perifer
Struktur dan Besaran Tarif Pelayanan Tindakan non Operatif Kecil adalah sebagai berikut :
-37-
1. Kelas III 4.000,- 10.000,- 14.000,- 4.000,- 10.000,- 14.000,- 0,- 0,- 0,-
2. Kelas II 7.000,- 15.000,- 22.000,- 7.000,- 10.000,- 17.000,- 0,- 5.000,- 5.000,-
3. Kelas I 10.000,- 20.000,- 30.000,- 10.000,- 10.000,- 20.000,- 0,- 10.000,- 10.000,-
4. VIP 12.000,- 25.000,- 37.000,- 12.000,- 18.000,- 30.000,- 0,- 7.000,- 7.000,-
7. Pelayanan Tindakan non Operatif Sedang sebagaimana dimaksud pada ayat 1 huruf (b) adalah tindakan yang dilakukan
oleh profesi medis/paramedis dengan tingkat kesulitan sedang guna menunjang pelayanan kuratif/pengobatan, bersifat
minimal invasifataupun memerlukan keahlian khusus/pelatihan yang dilakukan pada layanan rawat jalan, rawat inap dan
gawat darurat.
a) Jenis Tindakan Non Operatif Sedang Bayi/Neonatus adalah sebagai berikut :
 Pemasangan Infus Perifer
 Pemberian Total Parenteral Nutrition
 Transfusi Albumin
 Pemberian Minum pada bayi kurang bulan/ berat badan lahir rendah melalui sonde/ OGT
 Injeksi Intraarticular
 Pemasangan Naso Gastric Tube (NGT)
 Pemasangan Oro Gastric Tube (OGT)
-38-
 Pemasangan Kateter Urine

 Pemasangan Orophayngeal tube (Mayo)
 Pemasangan Naso Phayngeal Tube
 EKG
 Nebulisasi
 Rawat Luka / GV standar
 Pemberian cairan koreksi elektrolit
b) Jenis Tindakan Non Operatif Sedang Anak adalah sebagai berikut :
 Pemasangan Infus Perifer
 Pemasangan Naso Pharyngeal Tube
 EKG
 Nebulisasi
 Transfusi Albumin
-39-
 Pemberian sonde/nutrisi via NGT atau OGT

 Suction/Pengisapan lendir
 Pemberian cairan koreksi elektrolit
c) Jenis Tindakan Non Operatif Sedang Dewasa adalah sebagai berikut :
 Pemasangan Naso Phayngeal Tube
 EKG
 Nebulisasi
 Pemberian Total Parenteral Nutrition
 USG abdomen
 Transfusi albumin
 USG Doppler vaskuler pembuluh darah tepi dan carotis
 Flebotomi
-40-
Struktur dan Besaran Tarif Pelayanan Tindakan non Operatif Sedang adalah sebagai berikut :
1. Kelas III 25.000,- 60.000,- 85.000,- 25.000,- 60.000,- 85.000,- 0,- 0,- 0,-
2. Kelas II 40.000,- 65.000,- 105.000,- 40.000,- 60.000,- 100.000,- 0,- 5.000,- 5.000,-
3. Kelas I 55.000,- 70.000,- 125.000,- 55.000,- 60.000,- 115.000,- 0,- 10.000,- 10.000,-
4. VIP 60.000,- 90.000,- 150.000,- 60.000,- 90.000,- 150.000,- 0,- 0,- 0,-
8. Pelayanan Tindakan non Operatif Besar sebagaimana dimaksud pada ayat 1 huruf c adalah tindakan yang dilakukan oleh
profesi medis/paramedis dengan tingkat kesulitan tinggi guna menunjang pelayanan kuratif/pengobatan, bersifat
invasifdan memerlukan keahlian khusus/pelatihan yang dilakukan pada layanan rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat
a) Jenis Tindakan Non Operatif Besar Bayi/ Neonatus adalah sebagai berikut :
 Perawatan bayi baru lahir
 Transfusi produk darah
 Evakuasi cairan ascites
 Evakuasi cairan sendi
-41-
 Pungsi Supra Pubis

 Fototerapi
 Pemasangan interface single nasal prong
b) Jenis Tindakan Non Operatif Besar Anak adalah sebagai berikut :
 Evakuasi cairan ascites
 Semua tindakan kategori non operatif sedang pada pasien anak yg kritis yang dirawat di bangsal anak akibat ruang
ICU penuh
c) Jenis Tindakan Non Operatif Besar Dewasa adalah sebagai berikut :
 Parasintesis abdomen/Pungsi asites
 Aspirasi sumsum tulang
 Thoracosentesis diagnostik dan terapeutik (dengan atau tanpa panduan USG)
 Echocardiografi
Struktur dan Besaran Tarif Pelayanan Tindakan non Operatif Besar adalah sebagai berikut :
-42-
1. Kelas III 20.000,- 100.000,- 120.000,- 20.000,- 100.000,- 120.000,- 0,- 0,- 0,-
2. Kelas II 50.000,- 150.000,- 200.000,- 50.000,- 100.000,- 150.000,- 0,- 50.000,- 50.000,-
3. Kelas I 90.000,- 175.000,- 265.000,- 90.000,- 100.000,- 190.000,- 0,- 75.000,- 75.000,-
4. VIP 120.000,- 200.000,- 320.000,- 120.000,- 180.000,- 300.000,- 0,- 20.000,- 20.000,-
9. Pelayanan Tindakan non Operatif Khusus sebagaimana dimaksud pada ayat 1 huruf d adalah tindakan yang dilakukan oleh
profesi medis/paramedis dengan tingkat kesulitan tinggi guna menunjang pelayanan kuratif/pengobatan, bersifat urgency
dan emergency/life threatening (mengancam jiwa)/ life saving (menyelamatkan jiwa) serta memerlukan keahlian
khusus/pelatihan yang dilakukan pada layanan rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat.
a) Jenis Tindakan Non Operatif Khusus Bayi/ Neonatus adalah sebagai berikut :
 Pemasangan dan Setting Continuos Positive Airway Pressure (CPAP)
 Pemakaian ventilator mode Non Invasive Ventilation (NIV) dan setting NIV
 Setting ventilator pada neonatus
 Skrining kelainan jantung bawaan dengan echocardiografi oleh dokter spesialis anak
 Pemeriksaan amplitude EEG oleh dokter spesialis anak
 Ultrasonografi kepala oleh dokter spesialis anak
 Pemberian surfaktan
-43-
 Pemasangan kateter vena umbilikal

 Pemasangan kateter arteri umbilikal
 Pemasangan akses intraoseus
 Tranfusi tukar
 Pungsi Lumbal
 Resusitasi Neonatus
 Rawat Luka + debrediment + nekrotomi
 Needle Thoracosentesis
 Intubasi/ Pemasangan Endotracheal Tube (ETT)
b) Jenis Tindakan Non Operatif Khusus Anak adalah sebagai berikut :
 Pemasangan dan Setting Continuos Positive Airway Pressure (CPAP)
 Setting ventilator pada anak
 Skrining kelainan jantung bawaan dengan echocardiografi oleh dokter spesialis anak
 Ultrasonografi kepala oleh dokter spesialis anak
 Pemasangan akses Central Venous Catheter oleh dokter spesialis anak
 Pemasangan akses intraoseus
 Pungsi Lumbal
-44-
 Resusitasi Jantung Paru Anak

c. Jenis Tindakan Non Operatif Khusus Dewasa adalah sebagai berikut :
 Resusitasi Jantung Paru Dewasa
 Setting ventilator
 Pemasangan kateter vena sentral
 Fibrinolitik
 Defibrilasi dan kardioversi
 Perikardiosentesis
 Hemodialisa
Struktur dan Besaran Tarif Pelayanan Tindakan non Operatif Khusus adalah sebagai berikut :

-45-
PELAYANAN (Rp)
PELAYANAN SARANA
1. Kelas III 40.000,- 160.000,- 200.000,-
2. Kelas II 80.000,- 160.000,- 240.000,-
3. Kelas I 120.000,- 160.000,- 280.000,-
4. VIP 150.000,- 200.000,- 350.000,-
Pasal 19
Pelayanan Kebidanan dan Kandungan
1. Pelayanan Kebidanan dan Kandungan sebagaimana dimaksud pada pasal 13 huruf (f) adalah pelayanan yang terdiri dari
pemeriksaan kehamilan, persalinan dan pelayanan kontrasepsi yang dilakukan pada rawat jalan dan rawat inap.
2. Pelayanan kehamilan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 adalah pelayanan antenatal terpadu dan berkualitas yang
dilakukan melalui:
a. Pemberian pelayanan dan konseling kesehatan termasuk stimulasi dan gizi agar kehamilan berlangsung sehat dan
janinnya lahir sehat dan cerdas;
b. Deteksi dini masalah, penyakit dan penyulit/komplikasi kehamilan;
c. Penyiapan persalinan yang bersih dan aman;
d. Perencanaan antisipasi dan persiapan dini untuk melakukan rujukan jika terjadi penyulit/komplikasi;
e. Penatalaksanaan kasus serta rujukan cepat dan tepat waktu bila diperlukan.
-46-
Struktur dan Besaran Tarif Pelayanan Antenatal adalah sebagai berikut:

PELAYANAN SARANA PELAYANAN (Rp) SARANA PELAYANAN (Rp) SARANA PELAYAN (Rp)
AN
1. ANC dokter 10.000,- 70.000,- 80.000,- 10.000,- 40.000,- 50.000,- 0,- 30.000,- 30.000,-
umum
2. ANC dokter 20.000,- 130.000,- 150.000,- 20.000,- 95.000,- 115.000,- 0,- 35.000,- 35.000,-
spesialis
3. Pelayanan Persalinan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 merupakan Pelayanan Medis yang dilakukan di rawat inap yang
dibedakan atas:
a. Persalinan normal (tanpa penyulit), merupakan proses persalinan secara alami (diawali dengan adanya kontraksi rahim
ibu dan dilalui dengan pembukaan servix untuk mengeluarkan bayi, sampai lahirnya bayi dan plasenta) tanpa
komplikasi.
Struktur dan Besaran Tarif Pelayanan Persalinan Normal adalah sebagai barikut:
1. Persalinan 200.000,- 750.000,- 950.000,- 200.000,- 500.000,- 700.000,- 0,- 250.000,- 250.000,-
Normal
-47-
b. Persalinan Patologis, merupakan persalinan dengan menggunakan tindakan pervaginam dan dapat disertai dengan
komplikasi.
Struktur dan Besaran Tarif Pelayanan Persalinan Patologis adalah sebagai barikut:
1. Persalinan 600.000,- 1.200.000,- 1.800.000,- 500.000, 1.500.000,- 2.000.000, 100.000,- 300.000,- 200.000,-
- -
Patologis
4. Pelayanan Kontrasepsi sebagaimana dimaksud pada ayat 1 merupakan layanan pemberian atau pemasangan alat
kontrasepsi yang bertujuan untuk menjaga jarak kehamilan berikutnya atau membatasi jumlah anak.
Struktur dan Besaran Tarif Palayanan Kontrasepsi adalah sebagai barikut:
O KONTRASEPSI SARANA PELAYANAN (Rp) SARANA PELAYANAN (Rp) SARANA PELAYANAN (Rp)
1. PIL 8.000,- 10.000,- 18.000,- 8.000,- 4.000,- 12.000,- 0,- 6.000,- 6.000,-
2. Suntik 15.000,- 15.000,- 30.000,- 15.000,- 7.000,- 22.000,- 0,- 8.000,- 8.000,-
3. Spiral 20.000,- 40.000,- 60.000,- 20.000,- 20.000,- 40.000,- 0,- 20.000,- 20.000,-
4. Implant 50.000,- 100.000,- 150.000,- 100.000,- 50.000,- 150.000,- -50.000,- 50.000,- 0,-
-48-
Pasal 20
Pelayanan Kesehatan Imunisasi
Pelayanan Imunisasi sebagaimana dimaksud pada pasal 13 huruf (g) adalah pemberian zat antigenik yang digunakan untuk
membentuk kekebalan terhadap suatu penyakit yang disebabkan oleh baktari atau virus dilakukan pada pelayanan rawat
jalan.
Struktur dan Besaran Tarif Pelayanan Imunisasi adalah sebagai berikut:
1. Imunisasi Dasar 10.000,- 5.000,- 15.000,-
Bayi/Balita
2. Imunisasi Anak 10.000,- 5.000,- 15.000,-
Sekolah
3. Imunisasi TT remaja 10.000,- 5.000,- 15.000,-
pranikah
4. Imunisasi Hepatitis B 10.000,- 5.000,- 15.000,-
-49-
Pasal 21
Medical Check Up (MCU)
1. Pelayanan Medical Check Upsebagaimana dimaksud dalam pasal 13 huruf (h) adalahpemeriksaan kesehatan secara
menyeluruh dengan tujuan untuk mengetahui status kesehatan seseorang atau deteksi dini suatu penyakit pada layanan
rawat jalan.
2. Pelayanan Medical Check Up sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 terdiri dari:
a. Paket Silver terdiri dari pemeriksaan fisik
b. Paket Gold terdiri dari Paket Silver ditambah dengan pemeriksaan laboratorium
c. Paket Platinumterdiri dari Paket Gold ditambah dengan pemeriksaan Foto Rontgen, EKG serta pemeriksaan gigi dan
mulut
3. Struktur dan tarif pelayanan Medical Check Up adalah sebagai berikut:
1. SILVER 65.000,- 50.000,- 15.000,-
Administrasi 5.000,- 10.000,- 15.000,- 5.000,- 10.000,- 15.000,- 0,- 0,- 0,-
Pemeriksaan 20.000,- 30.000,- 50.000,- 10.000,- 25.000,- 35.000,- 10.000,- 5.000,- 15.000,-
Umum
-50-
2. GOLD 512.000,- 512.000,- 0,-

Administrasi 5.000,- 10.000,- 15.000,- 5.000,- 10.000,- 15.000,- 0,- 0,- 0,-
Pemeriksaan 10.000,- 25.000,- 35.000,- 10.000,- 25.000,- 35.000,- 0,- 0,- 0,-
Fisik
Laboratorium 24.000,- 14.000,- 38.000,- 24.000,- 14.000,- 38.000,- 0,- 0,- 0,-
- Darah Rutin 7.000,- 31.000,- 38.000,- 7.000,- 31.000,- 38.000,- 0,- 0,- 0,-
- Urinalisis 50.000,- 30.000,- 80.000,- 50.000,- 30.000,- 80.000,- 0,- 0,- 0,-
- HIV 40.000,- 20.000,- 60.000,- 40.000,- 20.000,- 60.000,- 0,- 0,- 0,-
- Sifilis 79.000,- 40.000,- 119.000,- 79.000,- 40.000,- 119.000,- 0,- 0,- 0,-
- Hepatitis B 82.000,- 45.000,- 127.000,- 82.000,- 45.000,- 127.000,- 0,- 0,- 0,-
- Narkoba 3
Parameter
3. PLATINUM 647.000,- 647.000,- 647.000,-

Administrasi 5.000,- 10.000,- 15.000,- 5.000,- 10.000,- 15.000,- 0,- 0,- 0,-
Pemeriksaan 10.000,- 25.000,- 35.000,- 10.000,- 25.000,- 35.000,- 0,- 0,- 0,-
Fisik
Laboratorium 24.000,- 14.000,- 38.000,- 24.000,- 14.000,- 38.000,- 0,- 0,- 0,-
- Darah Rutin 7.000,- 31.000,- 38.000,- 7.000,- 31.000,- 38.000,- 0,- 0,- 0,-
-51-
- Urinalisis 50.000,- 30.000,- 80.000,- 50.000,- 30.000,- 80.000,- 0,- 0,- 0,-
- HIV 40.000,- 20.000,- 60.000,- 40.000,- 20.000,- 60.000,- 0,- 0,- 0,-
- Sifilis 79.000,- 40.000,- 119.000,- 79.000,- 40.000,- 119.000,- 0,- 0,- 0,-
- Hepatitis B 82.000,- 45.000,- 127.000,- 82.000,- 45.000,- 127.000,- 0,- 0,- 0,-
- Narkoba 3 65.000,- 35.000,- 100.000,- 65.000,- 35.000,- 100.000,- 0,- 0,- 0,-
Parameter 10.000,- 25.000,- 35.000,- 10.000,- 25.000,- 35.000,- 0,- 0,- 0,-
Foto Rontgen
Pemeriksaan 50.000,-
Gigi dan
Mulut
Pasal 22
Pelayanan Visum et Repertum
Pelayanan Visum et Repertum sebagaimana dimaksud dalam pasal 13 huruf (i) adalah pelayanan pemeriksaan medik terhadap
manusia baik hidup maupun mati ataupun bagian atau diduga bagian tubuh manusia.
Struktur dan Besaran Tarif Pelayanan Visum et Repertum adalah sebagai berikut:

-52-
O PELAYANAN (Rp)
PELAYANAN SARANA
1. Pemeriksaan Luar 20.000,- 95.000,- 115.000,-
2. Pemeriksaan Perkosaan 20.000,- 130.000,- 150.000,-
3. Pemeriksaan Dalam 150.000,- 350.000,- 500.000,-
(Otopsi)
Pasal 23
1. Pelayanan Penunjang Medis sebagaimana dimaksud pada pasal 12 ayat 2 merupakan pelayanan untuk menunjang
Pelayanan Medis.
2. Jenis Pelayanan Penunjang Medis sebagaimana dimaksud pada ayat 1 meliputi :
a. Pelayanan laboratorium
b. Pelayanan darah
c. Pelayanan radiodiagnostik
d. Pelayanan rehabilitasi medis
e. Pelayanan farmasi
f. Pemulasaran jenazah
g. Pelayanan Ambulans
h. Pelayanan Penunjang Medis Lainnya
-53-
Pasal 24
1. Pelayanan laboratorium sebagaimana dimaksud dalam pasal 23 ayat 2 huruf (a) terdiri atas laboratorium Patologi Klinik,
Parasitologi dan Mikrobiologi
2. Pelayanan Laboratorium Patologi klinik sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 huruf (a) terdiri atas :
a. Hematologi
b. Kimia Darah dan Elektrolit
c. Imunoserologi dan Tumor Marker
d. Analisa Gas Darah
e. Analisa Cairan Tubuh
f. Parasitologi
g. Mikrobiologi
3. Besaran tarif pelayanan laboratorium dibedakan atas
a. Kelas III / Rawat Jalan
b. Kelas II / UGD / Kiriman dari fasilitas kesehatan lainnya
c. Kelas I
d. Kelas VIP
4. Struktur dan Besaran Tarif Pelayanan Laboratorium adalah sebagai berikut :
a. Hematologi
-54-
NO JENIS KELAS JASA JASA JUMLAH JASA JASA JUMLAH JASA JASA JUMLAH
PELAYANAN SARANA PELAYAN- (Rp) SARANA PELAYAN- (Rp) SARANA PELAYAN- (Rp)
AN AN AN
1 Darah Rutin III 24.000 14.000 38.000 24.000 14.000 38.000 0 0 0
II 31.000 14.000 45.000 31.000 14.000 45.000 0 0 0
I 38.000 14.000 52.000 38.000 14.000 52.000 0 0 0
VIP 40.000 18.000 58.000 40.000 18.000 58.000 0 0 0
2 Darah Rutin III 33.000 18.000 51.000 33.000 18.000 51.000 0 0 0
+ Retikulosit II 42.000 18.000 60.000 42.000 18.000 60.000 0 0 0
I 51.000 18.000 69.000 51.000 18.000 69.000 0 0 0
VIP 58.000 20.000 78.000 58.000 20.000 78.000 0 0 0
3 Evaluasi III 20.000 100.000 120.000 18.000 84.000 102.000 2.000 16.000 18.000
Hapusan II 30.000 100.000 130.000 36.000 84.000 120.000 -6.000 16.000 10.000
Darah Tepi I 40.000 100.000 140.000 54.000 84.000 138.000 -14.000 16.000 2.000
VIP 50.000 120.000 170.000 56.000 100.000 156.000 -6.000 20.000 14.000
4 Diffcount III 12.000 60.000 72.000 12.000 60.000 72.000 0 0 0
Lekocyte II 25.000 60.000 85.000 25.000 60.000 85.000 0 0 0
I 38.000 60.000 98.000 38.000 60.000 98.000 0 0 0
VIP 40.000 70.000 110.000 40.000 70.000 110.000 0 0 0
5 IT Ratio / IM III 12.000 60.000 72.000 12.000 60.000 72.000 0 0 0
Ratio II 25.000 60.000 85.000 25.000 60.000 85.000 0 0 0
I 38.000 60.000 98.000 38.000 60.000 98.000 0 0 0
VIP 40.000 70.000 110.000 40.000 70.000 110.000 0 0 0
6 Manual III 12.000 60.000 72.000 12.000 60.000 72.000 0 0 0
Hitung II 25.000 60.000 85.000 25.000 60.000 85.000 0 0 0
Retikulosit I 38.000 60.000 98.000 38.000 60.000 98.000 0 0 0
VIP 40.000 70.000 110.000 40.000 70.000 110.000 0 0 0
7 Golongan III 4.000 14.000 18.000 4.000 14.000 18.000 0 0 0
Darah II 6.000 14.000 20.000 6.000 14.000 20.000 0 0 0
I 8.000 14.000 22.000 8.000 14.000 22.000 0 0 0
VIP 10.000 15.000 25.000 10.000 15.000 25.000 0 0 0
-55-
8 LED Manual III 5.000 25.000 30.000 5.000 25.000 30.000 0 0 0

II 10.000 25.000 35.000 10.000 25.000 35.000 0 0 0
I 15.000 25.000 40.000 15.000 25.000 40.000 0 0 0
VIP 18.000 27.000 45.000 18.000 27.000 45.000 0 0 0
9 LED III 20.000 10.000 30.000 20.000 10.000 30.000 0 0 0
Otomatis II 25.000 10.000 35.000 25.000 10.000 35.000 0 0 0
I 30.000 10.000 40.000 30.000 10.000 40.000 0 0 0
VIP 32.000 13.000 45.000 32.000 13.000 45.000 0 0 0
10 Bleeding Time III 4.000 16.000 20.000 4.000 16.000 20.000 0 0 0
II 7.000 16.000 23.000 7.000 16.000 23.000 0 0 0
I 10.000 16.000 26.000 10.000 16.000 26.000 0 0 0
VIP 12.000 18.000 30.000 12.000 18.000 30.000 0 0 0
11 Cloting Time III 4.000 16.000 20.000 4.000 16.000 20.000 0 0 0
II 7.000 16.000 23.000 7.000 16.000 23.000 0 0 0
I 10.000 16.000 26.000 10.000 16.000 26.000 0 0 0
VIP 12.000 18.000 30.000 12.000 18.000 30.000 0 0 0
12 APTT III 62.000 35.000 97.000 62.000 35.000 97.000 0 0 0
II 80.000 35.000 115.000 80.000 35.000 115.000 0 0 0
I 97.000 35.000 132.000 97.000 35.000 132.000 0 0 0
VIP 100.000 50.000 150.000 100.000 50.000 150.000 0 0 0
13 PTT + INR III 62.000 35.000 97.000 62.000 35.000 97.000 0 0 0
II 80.000 35.000 115.000 80.000 35.000 115.000 0 0 0
I 97.000 35.000 132.000 97.000 35.000 132.000 0 0 0
VIP 100.000 50.000 150.000 100.000 50.000 150.000 0 0 0
14 Mixing Study III 160.000 87.000 247.000 160.000 87.000 247.000 0 0 0
II 203.000 87.000 290.000 203.000 87.000 290.000 0 0 0
I 246.000 87.000 333.000 246.000 87.000 333.000 0 0 0
VIP 264.000 113.000 377.000 264.000 113.000 377.000 0 0 0
15 D-Dimer III 156.000 90.000 246.000 156.000 90.000 246.000 0 0 0
II 200.000 90.000 290.000 200.000 90.000 290.000 0 0 0
I 244.000 90.000 333.000 244.000 90.000 333.000 0 0 0
-56-
VIP 267.000 110.000 377.000 267.000 110.000 377.000 0 0 0

16 Fibrinogen III 156.000 90.000 246.000 156.000 90.000 246.000 0 0 0
II 200.000 90.000 290.000 200.000 90.000 290.000 0 0 0
I 244.000 90.000 333.000 244.000 90.000 333.000 0 0 0
VIP 267.000 110.000 377.000 267.000 110.000 377.000 0 0 0
17 Analisa III 150.000 800.000 950.000 110.000 500.000 610.000 40.000 300.000 340.000
Aspirasi II 250.000 800.000 1.050.000 220.000 500.000 720.000 30.000 300.000 330.000
SumSum I 350.000 800.000 1.150.000 330.000 500.000 830.000 20.000 300.000 320.000
Tulang VIP 500.000 1.000.000 1.500.000 400.000 600.000 1.000.000 400.000 400.000 800.000
(pewarnaan
dan Analisa
SumSum
Tulang
/ekspertise)
18 Tindakan III 100.000 300.000 400.000 0 0 0 100.000 300.000 400.000

Aspirasi II 120.000 300.000 420.000 0 0 0 120.000 300.000 420.000
SumSum I 140.000 300.000 440.000 0 0 0 140.000 300.000 440.000
Tulang VIP 150.000 400.000 550.000 0 0 0 150.000 400.000 550.000
b. Kimia Darah dan Elektrolit

NO JENIS KELAS JASA JASA JUMLAH
PELAYANAN SARANA PELAYAN- (Rp)
AN
1. Albumin III 24.000 14.000 38.000
II 31.000 14.000 45.000
I 37.000 14.000 51.000
VIP 41.000 17.000 58.000
-57-
2. Asam Urat III 24.000 14.000 38.000

II 31.000 14.000 45.000
I 37.000 14.000 51.000
VIP 41.000 17.000 58.000
3. Alkali III 24.000 14.000 38.000
Fosfatase II 31.000 14.000 45.000
I 37.000 14.000 51.000
VIP 41.000 17.000 58.000
4. Bilirubin III 24.000 14.000 38.000
Direk II 31.000 14.000 45.000
I 37.000 14.000 51.000
VIP 41.000 17.000 58.000
5. Bilirubin III 24.000 14.000 38.000
Indirek II 31.000 14.000 45.000
I 37.000 14.000 51.000
VIP 41.000 17.000 58.000
6. Bilirubin III 24.000 14.000 38.000
Total II 31.000 14.000 45.000
I 37.000 14.000 51.000
VIP 41.000 17.000 58.000
7. Gula Darah III 11.000 14.000 25.000
Sewaktu II 31.000 14.000 45.000
I 37.000 14.000 51.000
VIP 41.000 17.000 58.000
8. Gula Darah III 11.000 14.000 25.000
Puasa II 31.000 14.000 45.000
I 37.000 14.000 51.000
VIP 41.000 17.000 58.000
9. Gula Darah III 11.000 14.000 25.000
2JPP II 31.000 14.000 45.000
I 37.000 14.000 51.000
-58-
VIP 41.000 17.000 58.000

10. GGT III 24.000 14.000 38.000
II 31.000 14.000 45.000
I 37.000 14.000 51.000
VIP 41.000 17.000 58.000
11. Elektrolit III 47.000 25.000 72.000
(NA, K, Cl) II 60.000 25.000 85.000
I 73.000 25.000 98.000
VIP 77.000 33.000 110.000
12. Ferritin III 148.000 85.000 233.000
II 190.000 85.000 275.000
I 232.000 85.000 317.000
VIP 250.000 107.000 357.000
13. HDL III 47.000 25.000 72.000
II 60.000 25.000 85.000
I 73.000 25.000 98.000
VIP 77.000 33.000 110.000
14. Kolesterol III 24.000 14.000 38.000
Total II 31.000 14.000 45.000
I 37.000 14.000 51.000
VIP 41.000 17.000 58.000
15. Kreatinin III 24.000 14.000 38.000
II 31.000 14.000 45.000
I 37.000 14.000 51.000
VIP 41.000 17.000 58.000
16. LDL III 47.000 25.000 72.000
II 60.000 25.000 85.000
I 73.000 25.000 98.000
VIP 77.000 33.000 110.000
17. Protein Total III 24.000 14.000 38.000
II 31.000 14.000 45.000
-59-
I 37.000 14.000 51.000

VIP 41.000 17.000 58.000
18. SGOT III 24.000 14.000 38.000
II 31.000 14.000 45.000
I 37.000 14.000 51.000
VIP 41.000 17.000 58.000
19. SGPT III 24.000 14.000 38.000
II 31.000 14.000 45.000
I 37.000 14.000 51.000
VIP 41.000 17.000 58.000
20. Trigliserida III 24.000 14.000 38.000
II 31.000 14.000 45.000
I 37.000 14.000 51.000
VIP 41.000 17.000 58.000
21. Ureum III 24.000 14.000 38.000
II 31.000 14.000 45.000
I 37.000 14.000 51.000
VIP 41.000 17.000 58.000
c. Imunoserologi dan Tumor Marker

NO JENIS KELA JASA JASA JUMLAH JASA JASA JUMLAH JASA JASA JUMLAH
PELAYANAN S SARANA PELAYAN- (Rp) SARANA PELAYAN- (Rp) SARANA PELAYAN- (Rp)
AN AN AN
1. Alfa – III 78.000 42.000 120.000 78.000 42.000 120.000 0 0 0
Fetoprotein II 98.000 42.000 140.000 98.000 42.000 140.000 0 0 0
I 118.000 42.000 160.000 118.000 42.000 160.000 0 0 0
VIP 128.000 52.000 180.000 128.000 52.000 180.000 0 0 0
2. Anti HBs ICT III 78.000 42.000 120.000 78.000 42.000 120.000 0 0 0
II 98.000 42.000 140.000 98.000 42.000 140.000 0 0 0
I 118.000 42.000 160.000 118.000 42.000 160.000 0 0 0
-60-
VIP 128.000 52.000 180.000 128.000 52.000 180.000 0 0 0

3. Anti HBs Clia III 78.000 42.000 120.000 78.000 42.000 120.000 0 0 0
II 98.000 42.000 140.000 98.000 42.000 140.000 0 0 0
I 118.000 42.000 160.000 118.000 42.000 160.000 0 0 0
VIP 128.000 52.000 180.000 128.000 52.000 180.000 0 0 0
4. Anti HBe Clia III 122.000 65.000 187.000 122.000 65.000 187.000 0 0 0
II 155.000 65.000 220.000 155.000 65.000 220.000 0 0 0
I 188.000 65.000 253.000 188.000 65.000 253.000 0 0 0
VIP 200.000 85.000 285.000 200.000 85.000 285.000 0 0 0
5. Anti HCV ICT III 78.000 42.000 120.000 78.000 42.000 120.000 0 0 0
II 98.000 42.000 140.000 98.000 42.000 140.000 0 0 0
I 118.000 42.000 160.000 118.000 42.000 160.000 0 0 0
VIP 128.000 52.000 180.000 128.000 52.000 180.000 0 0 0
6. Anti HCV Clia III 122.000 65.000 187.000 122.000 65.000 187.000 0 0 0
II 155.000 65.000 220.000 155.000 65.000 220.000 0 0 0
I 188.000 65.000 253.000 188.000 65.000 253.000 0 0 0
VIP 200.000 85.000 285.000 200.000 85.000 285.000 0 0 0
7. Anti III 122.000 65.000 187.000 122.000 65.000 187.000 0 0 0
Salmonella II 155.000 65.000 220.000 155.000 65.000 220.000 0 0 0
IgM I 188.000 65.000 253.000 188.000 65.000 253.000 0 0 0
VIP 200.000 85.000 285.000 200.000 85.000 285.000 0 0 0
8. ASTO III 14.000 63.000 76.000 14.000 63.000 76.000 0 0 0
II 27.000 63.000 90.000 27.000 63.000 90.000 0 0 0
I 41.000 63.000 104.000 41.000 63.000 104.000 0 0 0
VIP 47.000 70.000 117.000 47.000 70.000 117.000 0 0 0
9. CA 19-9 III 220.000 120.000 340.000 220.000 120.000 340.000 0 0 0
II 280.000 120.000 400.000 280.000 120.000 400.000 0 0 0
I 340.000 120.000 460.000 340.000 120.000 460.000 0 0 0
VIP 364.000 156.000 520.000 364.000 156.000 520.000 0 0 0
10. CA 15-3 III 220.000 120.000 340.000 220.000 120.000 340.000 0 0 0
II 280.000 120.000 400.000 280.000 120.000 400.000 0 0 0
-61-
I 340.000 120.000 460.000 340.000 120.000 460.000 0 0 0

VIP 364.000 156.000 520.000 364.000 156.000 520.000 0 0 0
11. CA 125 III 220.000 120.000 340.000 220.000 120.000 340.000 0 0 0
II 280.000 120.000 400.000 280.000 120.000 400.000 0 0 0
I 340.000 120.000 460.000 340.000 120.000 460.000 0 0 0
VIP 364.000 156.000 520.000 364.000 156.000 520.000 0 0 0
12. CD 4 III 122.000 65.000 187.000 122.000 65.000 187.000 0 0 0
II 155.000 65.000 220.000 155.000 65.000 220.000 0 0 0
I 188.000 65.000 253.000 188.000 65.000 253.000 0 0 0
VIP 200.000 85.000 285.000 200.000 85.000 285.000 0 0 0
13. CEA III 110.000 60.000 170.000 110.000 60.000 170.000 0 0 0
II 140.000 60.000 200.000 140.000 60.000 200.000 0 0 0
I 170.000 60.000 230.000 170.000 60.000 230.000 0 0 0
VIP 182.000 78.000 260.000 182.000 78.000 260.000 0 0 0
14. CKMB III 110.000 60.000 170.000 110.000 60.000 170.000 0 0 0
II 140.000 60.000 200.000 140.000 60.000 200.000 0 0 0
I 170.000 60.000 230.000 170.000 60.000 230.000 0 0 0
VIP 182.000 78.000 260.000 182.000 78.000 260.000 0 0 0
15. CMV IgG III 122.000 65.000 187.000 122.000 65.000 187.000 0 0 0
II 155.000 65.000 220.000 155.000 65.000 220.000 0 0 0
I 188.000 65.000 253.000 188.000 65.000 253.000 0 0 0
VIP 200.000 85.000 285.000 200.000 85.000 285.000 0 0 0
16. CMV IgM III 122.000 65.000 187.000 122.000 65.000 187.000 0 0 0
II 155.000 65.000 220.000 155.000 65.000 220.000 0 0 0
I 188.000 65.000 253.000 188.000 65.000 253.000 0 0 0
VIP 200.000 85.000 285.000 200.000 85.000 285.000 0 0 0
17. Dengue IgM, III 90.000 40.000 130.000 41.000 23.000 64.000 51.000 17.000 68.000
IgG, NS1 II 110.000 40.000 150.000 52.000 23.000 75.000 58.000 17.000 75.000
I 130.000 40.000 170.000 63.000 23.000 86.000 67.000 17.000 74.000
VIP 150.000 50.000 200.000 68.000 29.000 97.000 82.000 21.000 103.000
18. FT3 III 133.000 75.000 208.000 133.000 75.000 208.000 0 0 0
-62-
II 170.000 75.000 245.000 170.000 75.000 245.000 0 0 0

I 207.000 75.000 282.000 207.000 75.000 282.000 0 0 0
VIP 223.000 95.000 318.000 223.000 95.000 318.000 0 0 0
19. FT4 III 133.000 75.000 208.000 133.000 75.000 208.000 0 0 0
II 170.000 75.000 245.000 170.000 75.000 245.000 0 0 0
I 207.000 75.000 282.000 207.000 75.000 282.000 0 0 0
VIP 223.000 95.000 318.000 223.000 95.000 318.000 0 0 0
20. HBsAg ICT III 79.000 40.000 119.000 79.000 40.000 119.000 0 0 0
II 100.000 40.000 140.000 100.000 40.000 140.000 0 0 0
I 121.000 40.000 161.000 121.000 40.000 161.000 0 0 0
VIP 127.000 55.000 182.000 127.000 55.000 182.000 0 0 0
21. HBsAg Clia III 95.000 50.000 145.000 95.000 50.000 145.000 0 0 0
II 120.000 50.000 170.000 120.000 50.000 170.000 0 0 0
I 145.000 50.000 195.000 145.000 50.000 195.000 0 0 0
VIP 155.000 66.000 221.000 155.000 66.000 221.000 0 0 0
22. RF III 13.000 55.000 68.000 13.000 55.000 68.000 0 0 0
II 25.000 55.000 80.000 25.000 55.000 80.000 0 0 0
I 37.000 55.000 92.000 37.000 55.000 92.000 0 0 0
VIP 42.000 62.000 104.000 42.000 62.000 104.000 0 0 0
23. HIV ICT ( 1 III 50.000 30.000 80.000 50.000 30.000 80.000 0 0 0
METODE) II 65.000 30.000 95.000 65.000 30.000 95.000 0 0 0
I 80.000 30.000 110.000 80.000 30.000 110.000 0 0 0
VIP 86.000 37.000 123.000 86.000 37.000 123.000 0 0 0
24. PSA III 208.000 115.000 323.000 208.000 115.000 323.000 0 0 0
II 265.000 115.000 380.000 265.000 115.000 380.000 0 0 0
I 322.000 115.000 437.000 322.000 115.000 437.000 0 0 0
VIP 346.000 148.000 494.000 346.000 148.000 494.000 0 0 0
25. Rubella IgG III 122.000 65.000 187.000 122.000 65.000 187.000 0 0 0
II 155.000 65.000 220.000 155.000 65.000 220.000 0 0 0
I 188.000 65.000 253.000 188.000 65.000 253.000 0 0 0
VIP 200.000 85.000 285.000 200.000 85.000 285.000 0 0 0
-63-
26. Rubella IgM III 122.000 65.000 187.000 122.000 65.000 187.000 0 0 0
II 155.000 65.000 220.000 155.000 65.000 220.000 0 0 0
I 188.000 65.000 253.000 188.000 65.000 253.000 0 0 0
VIP 200.000 85.000 285.000 200.000 85.000 285.000 0 0 0
27. Malaria ICT III 80.000 40.000 120.000 80.000 40.000 120.000 0 0 0
II 100.000 40.000 140.000 100.000 40.000 140.000 0 0 0
I 120.000 40.000 160.000 120.000 40.000 160.000 0 0 0
VIP 125.000 55.000 180.000 125.000 55.000 180.000 0 0 0
28. Sifilis ICT III 40.000 20.000 60.000 40.000 20.000 60.000 0 0 0
II 50.000 20.000 70.000 50.000 20.000 70.000 0 0 0
I 60.000 20.000 80.000 60.000 20.000 80.000 0 0 0
VIP 65.000 25.000 90.000 65.000 25.000 90.000 0 0 0
29. Sifilis Eclia III 40.000 20.000 60.000 40.000 20.000 60.000 0 0 0
II 50.000 20.000 70.000 50.000 20.000 70.000 0 0 0
I 60.000 20.000 80.000 60.000 20.000 80.000 0 0 0
VIP 65.000 25.000 90.000 65.000 25.000 90.000 0 0 0
30. Troponin I III 208.000 115.000 323.000 208.000 115.000 323.000 0 0 0
II 265.000 115.000 380.000 265.000 115.000 380.000 0 0 0
I 322.000 115.000 437.000 322.000 115.000 437.000 0 0 0
VIP 346.000 148.000 494.000 346.000 148.000 494.000 0 0 0
31. Troponin T III 208.000 115.000 323.000 208.000 115.000 323.000 0 0 0
II 265.000 115.000 380.000 265.000 115.000 380.000 0 0 0
I 322.000 115.000 437.000 322.000 115.000 437.000 0 0 0
VIP 346.000 148.000 494.000 346.000 148.000 494.000 0 0 0
32. Toxoplasma III 122.000 65.000 187.000 122.000 65.000 187.000 0 0 0
IgG II 155.000 65.000 220.000 155.000 65.000 220.000 0 0 0
I 188.000 65.000 253.000 188.000 65.000 253.000 0 0 0
VIP 200.000 85.000 285.000 200.000 85.000 285.000 0 0 0
33. Toxoplasma III 122.000 65.000 187.000 122.000 65.000 187.000 0 0 0
IgM II 155.000 65.000 220.000 155.000 65.000 220.000 0 0 0
I 188.000 65.000 253.000 188.000 65.000 253.000 0 0 0
-64-
VIP 200.000 85.000 285.000 200.000 85.000 285.000 0 0 0

34. TSH III 110.000 60.000 170.000 110.000 60.000 170.000 0 0 0
II 140.000 60.000 200.000 140.000 60.000 200.000 0 0 0
I 170.000 60.000 230.000 170.000 60.000 230.000 0 0 0
VIP 182.000 78.000 260.000 182.000 78.000 260.000 0 0 0
35. VDRL / III 55.000 30.000 85.000 55.000 30.000 85.000 0 0 0
RPR / TPHA II 70.000 30.000 100.000 70.000 30.000 100.000 0 0 0
I 85.000 30.000 115.000 85.000 30.000 115.000 0 0 0
VIP 91.000 39.000 130.000 91.000 39.000 130.000 0 0 0
36. Widal/TUBEX III 10.000 40.000 50.000 10.000 40.000 50.000 0 0 0
II 18.000 40.000 58.000 18.000 40.000 58.000 0 0 0
I 26.000 40.000 66.000 26.000 40.000 66.000 0 0 0
VIP 30.000 45.000 75.000 30.000 45.000 75.000 0 0 0
d. Analisa Gas Darah

AN
1. Analisa Gas III 114.000 60.000 174.000
Darah II 145.000 60.000 205.000
I 176.000 60.000 236.000
VIP 186.000 80.000 266.000
e. Analisa Cairan Tubuh

AN AN AN
1. Analisa III 30.000 145.000 175.000 30.000 145.000 175.000 0 0 0
Cairan II 60.000 145.000 205.000 60.000 145.000 205.000 0 0 0
-65-
Ascites I 90.000 145.000 235.000 90.000 145.000 235.000 0 0 0

VIP 102.000 165.000 267.000 102.000 165.000 267.000 0 0 0
2. Analisa III 30.000 145.000 175.000 30.000 145.000 175.000 0 0 0
Cairan II 60.000 145.000 205.000 60.000 145.000 205.000 0 0 0
Pleura I 90.000 145.000 235.000 90.000 145.000 235.000 0 0 0
VIP 102.000 165.000 267.000 102.000 165.000 267.000 0 0 0
3. Analisa III 7.000 31.000 38.000 7.000 31.000 38.000 0 0 0
Faeces II 14.000 31.000 45.000 14.000 31.000 45.000 0 0 0
I 21.000 31.000 52.000 21.000 31.000 52.000 0 0 0
VIP 24.000 35.000 59.000 24.000 35.000 59.000 0 0 0
4. Analisa LCS III 30.000 145.000 175.000 30.000 145.000 175.000 0 0 0
II 60.000 145.000 205.000 60.000 145.000 205.000 0 0 0
I 90.000 145.000 235.000 90.000 145.000 235.000 0 0 0
VIP 102.000 165.000 267.000 102.000 165.000 267.000 0 0 0
5. Analisa III 150.000 350.000 500.000 10.000 50.000 60.000 140.000 300.000 440.000
Sperma II 200.000 350.000 550.000 20.000 50.000 70.000 180.000 300.000 480.000
I 250.000 350.000 600.000 30.000 50.000 80.000 220.000 300.000 520.000
VIP 300.000 400.000 700.000 36.000 55.000 91.000 264.000 345.000 610.000
6. Urin III 82.000 45.000 127.000 82.000 45.000 127.000 0 0 0
Narkoba ICT II 105.000 45.000 150.000 105.000 45.000 150.000 0 0 0
3 Parameter I 128.000 45.000 173.000 128.000 45.000 173.000 0 0 0
VIP 137.000 58.000 195.000 137.000 58.000 195.000 0 0 0
7. Urin III 142.000 75.000 217.000 142.000 75.000 217.000 0 0 0
Narkoba ICT II 180.000 75.000 255.000 180.000 75.000 255.000 0 0 0
5 Parameter I 218.000 75.000 293.000 218.000 75.000 293.000 0 0 0
VIP 232.000 100.000 332.000 232.000 100.000 332.000 0 0 0
8. Urin HCG III 11.000 14.000 25.000 11.000 14.000 25.000 0 0 0
(Plano Tes) II 31.000 14.000 45.000 31.000 14.000 45.000 0 0 0
I 38.000 14.000 52.000 38.000 14.000 52.000 0 0 0
VIP 41.000 17.000 58.000 41.000 17.000 58.000 0 0 0
9. Protein III 6.000 28.000 34.000 6.000 28.000 34.000 0 0 0
-66-
Esbach II 12.000 28.000 40.000 12.000 28.000 40.000 0 0 0

I 18.000 28.000 46.000 18.000 28.000 46.000 0 0 0
VIP 20.000 32.000 52.000 20.000 32.000 52.000 0 0 0
10. Protein Urin III 24.000 14.000 38.000 24.000 14.000 38.000 0 0 0
II 31.000 14.000 45.000 31.000 14.000 45.000 0 0 0
I 38.000 14.000 52.000 38.000 14.000 52.000 0 0 0
VIP 41.000 17.000 58.000 41.000 17.000 58.000 0 0 0
11. Urinalisis III 7.000 31.000 38.000 7.000 31.000 38.000 0 0 0
II 14.000 31.000 45.000 14.000 31.000 45.000 0 0 0
I 21.000 31.000 52.000 21.000 31.000 52.000 0 0 0
VIP 24.000 35.000 59.000 24.000 35.000 59.000 0 0 0
f. Parasitologi
AN
1. DDR Malaria III 7.000 31.000 38.000
Mikroskopik II 14.000 31.000 45.000
I 21.000 31.000 52.000
VIP 23.000 35.000 58.000
2. Mikrofilaria III 7.000 31.000 38.000
Mikroskopik II 14.000 31.000 45.000
I 21.000 31.000 52.000
VIP 23.000 35.000 58.000
-67-
g. Mikrobiologi
AN AN AN
1. Analisa III 7.000 31.000 38.000 7.000 31.000 38.000 0 0 0
Sputum BTA II 14.000 31.000 45.000 14.000 31.000 45.000 0 0 0
Mikroskopik I 21.000 31.000 52.000 21.000 31.000 52.000 0 0 0
VIP 23.000 35.000 58.000 23.000 35.000 58.000 0 0 0
2. Identifikasi III 15.000 75.000 90.000 15.000 75.000 90.000 0 0 0
Bakteri II 30.000 75.000 105.000 30.000 75.000 105.000 0 0 0
Gram I 45.000 75.000 120.000 45.000 75.000 120.000 0 0 0
Mikroskopik VIP 56.000 80.000 136.000 56.000 80.000 136.000 0 0 0
3. Identifikasi III 7.000 31.000 38.000 7.000 31.000 38.000 0 0 0
Jamur II 14.000 31.000 45.000 14.000 31.000 45.000 0 0 0
Mikroskopik I 21.000 31.000 52.000 21.000 31.000 52.000 0 0 0
VIP 23.000 35.000 58.000 23.000 35.000 58.000 0 0 0
4 Kultur III 300.000 450.000 750.000 300.000 450.000 750.000
Darah Dan II 400.000 450.000 850.000 400.000 450.000 850.000
Sensitifitas I 500.000 450.000 950.000 500.000 450.000 950.000
Antibiotik VIP 600.000 600.000 1.200.000 600.000 600.000 1.200.000
5. Pelayanan Surat Keterangan Bebas Narkoba dihitung sebagai Kelas III.

Struktur dan Besaran Tarif Pelayanan Surat Keterangan Bebas Narkoba adalah sebagai berikut :
1. Narkoba 3 Parameter
Administrasi 142.000,-
Pemeriksaan Narkoba 5.000,- 10.000,- 15.000,-
-68-
3 Parameter 82.000,- 45.000,- 127.000,-
2. Narkoba 5 Parameter
Administrasi 232.000,-
PemeriksaanNarkoba 5.000,- 10.000,- 15.000,-
5 Parameter 142.000, 75.000,- 217.000,-
-
Pasal 25
1. Pelayanan Darah sebagaimana dimaksud dalam pasal 23ayat 2 huruf (b) terdiri atas pelayanan darah Whole Blood Cell
(WBC), Packed Red Cell (PRC), Thrombocyte Concentrate (TC) yang di lakukan di Unit Transfusi Darah Rumah Sakit
2. Pelayanan 3 komponen darah yang dimaksud pada ayat 1 sudah termasuk paket pemeriksaan skrining HIV, Hepatitis B,
Hepatitis C, Sifilis, Malaria, pemeriksaan golongan darah dan uji silang serasi (Crossmatching).
Tarif Komponen Darah per kantong adalah sebagai berikut:
PELAYANA SARANA PELAYANAN (Rp) SARANA PELAYANAN (Rp) SARANA PELAYANA (Rp)
N N
1. WBC 340.000,- 150.000,- 490.000, 350.000, 150.000,- 500.000,- -10.000,- 0,- -10.000,-
- -
2. PRC 340.000,- 150.000,- 490.000, 350.000, 150.000,- 500.000,- -10.000,- 0,- -10.000,-
- -
-69-
3. TC 340.000,- 150.000,- 490.000, 350.000, 150.000,- 500.000,- -10.000,- 0,- -10.000,-

- -
Pasal 26
1. Pelayanan Radiodiagnostik sebagaimana dimaksud dalam pasal 23 ayat 2 huruf (c) terdiri dari :
a. Foto Rontgen tanpa dan dengan kontras
b. USG
c. CT Scan tanpa dan dengan kontras
2. Pelayanan Radiodiagnostik sebagaimana dimaksud pada ayat 2 huruf c merupakan pelayanan radiodiagnostik yang
dilakukan pada Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat .
3. Besaran tarif pelayanan radiodiagnostik menjadi satu harga
4. Struktur dan Besaran Tarif Pelayanan Radiodiagnostik adalah sebagai berikut :
1. Foto Rontgen Tanpa Kontras
a. Cranium
1. AP + Lateral 120.000,- 80.000,- 200.000,- 110.000,- 45.000,- 155.000,- 10.000,- 35.000,- 45.000,-
2. Sinus Paranasalis 70.000,- 47.000,- 117.000,- 82.000,- 35.000,- 117.000,- 12.000,- 12.000,- 24.000,-
3. Mastoid D/S 70.000,- 47.000,- 117.000,- 82.000,- 35.000,- 117.000,- 12.000,- 12.000,- 24.000,-
4. OS Nasal 70.000,- 47.000,- 117.000,- 82.000,- 35.000,- 117.000,- 12.000,- 12.000,- 24.000,-
5. Mandibula 70.000,- 47.000,- 117.000,- 82.000,- 35.000,- 117.000,- 12.000,- 12.000,- 24.000,-
6. TMJ 120.000,- 80.000,- 200.000,- 0,- 0,- 0,- 120.000,- 80.000,- 200.000,-
-70-
b. Thorax
1. PA / AP 93.000,- 62.000,- 155.000,- 110.000,- 45.000,- 155.000,- -17.000,- 17.000,- 0,-
2. PA / AP + Lateral 120.000,- 80.000,- 200.000,- 110.000,- 45.000,- 155.000,- 10.000,- 35.000,- 45.000,-
3 Top Lordotik 70.000,- 47.000,- 117.000,- 82.000,- 35.000,- 117.000,- -12.000,- 12.000,- 0,-
4. RLD 70.000,- 47.000,- 117.000,- 110.000,- 45.000,- 155.000,- -40.000,- 2.000,- -38.000,-
c. Abdomen
1. Abdomen 3 Posisi 180.000,- 120.000,- 300.000,- 164.000,- 70.000,- 234.000,- 16.000,- 50.000,- 66.000,-
2. Abdomen 2 posisi 120.000,- 80.000,- 200.000,- 0.- 0.- 0.- 120.000,- 80.000,- 200.000,-
3. Abdomen/BNO 93.000,- 62.000,- 155.000,- 110.000,- 45.000,- 155.000,- -17.000,- 17.000,- 0,-
4. Babygram 93.000,- 62.000,- 155.000,- 0.- 0.- 0.- 93.000,- 62.000,- 155.000,-
5. Knee-chest 93.000,- 62.000,- 155.000,- 0.- 0.- 0.- 93.000,- 62.000,- 155.000,-
position
d. Vertebrae
1. Cervical AP 70.000,- 47.000,- 117.000,- 82.000,- 35.000,- 117.000,- -12.000,- 12.000,- 0,-
2. Cervical AP + 120.000,- 80.000,- 200.000,- 110.000,- 45.000,- 155.000,- 10.000,- 35.000,- 45.000,-
-71-
lateral
3. Thoracal AP 70.000,- 47.000,- 117.000,- 82.000,- 35.000,- 117.000,- -12.000,- 12.000,- 0,-
4. Thoracal AP + 120.000,- 80.000,- 200.000,- 110.000,- 45.000,- 155.000,- 10.000,- 35.000,- 45.000,-
Lateral
5. Lumbosacral AP 70.000,- 47.000,- 117.000,- 82.000,- 35.000,- 117.000,- -12.000,- 12.000,- 0,-
6. Lumbosacral AP + 120.000,- 80.000,- 200.000,- 110.000,- 45.000,- 155.000,- 10.000,- 35.000,- 45.000,-
Lateral
7. Coccygeus 70.000,- 47.000,- 117.000,- 0.- 0.- 0.- 70.000,- 47.000,- 117.000,-
8. Pelvis 70.000,- 47.000,- 117.000,- 82.000,- 35.000,- 117.000,- -12.000,- 12.000,- 0,-
9. Oblique D/S 120.000,- 80.000,- 200.000,- 82.000,- 35.000,- 117.000,- 38.000,- 45.000,- 83.000,-
e. Extremitas Atas
1. Scapula AP 70.000,- 47.000,- 117.000,- 82.000,- 35.000,- 117.000,- -12.000,- 12.000,- 0,-
2. Shoulder AP 70.000,- 47.000,- 117.000,- 0.- 0.- 0.- 70.000,- 47.000,- 117.000,-
3. Shoulder AP + 120.000,- 80.000,- 200.000,- 0.- 0.- 0.- 120.000,- 80.000,- 200.000,-
Lateral
4. Shoulder AP + 180.000,- 120.000,- 300.000,- 0.- 0.- 0.- 180.000,- 120.000,- 300.000,-
Lateral + Y View
5. Humerus AP 70.000,- 47.000,- 117.000,- 82.000,- 35.000,- 117.000,- -12.000,- 12.000,- 0,-
6. Humerus AP + 120.000,- 80.000,- 200.000,- 82.000,- 35.000,- 117.000,- 38.000,- 45.000,- 83.000,-
Lateral
7. Antebrachii AP + 120.000,- 80.000,- 200.000,- 82.000,- 35.000,- 117.000,- 38.000,- 45.000,- 83.000,-
Lateral
8. Cubiti AP + Lateral 120.000,- 80.000,- 200.000,- 82.000,- 35.000,- 117.000,- 38.000,- 45.000,- 83.000,-
9. Wrist Joint AP + 120.000,- 80.000,- 200.000,- 0.- 0.- 0.- 120.000,- 80.000,- 200.000,-
Lateral
10. Manus AP 70.000,- 47.000,- 117.000,- 82.000,- 35.000,- 117.000,- -12.000,- 12.000,- 0,-
11. Manus AP + 120.000,- 80.000,- 200.000,- 0.- 0.- 0.- 120.000,- 80.000,- 200.000,-
-72-
Oblique
f. Extremitas Bawah
1. Femur AP + Lateral 120.000,- 80.000,- 200.000,- 82.000,- 35.000,- 117.000, 38.000,- 45.000,- 83.000,-
-
2. Hip Joint AP 70.000,- 47.000,- 117.000,- 82.000,- 35.000,- 117.000, -12.000,- 12.000,- 0,-
-
3. Genu AP + Lateral 120.000,- 80.000,- 200.000,- 82.000,- 35.000,- 117.000, 38.000,- 45.000,- 83.000,-
-
4. Patella / Skyline 70.000,- 47.000,- 117.000,- 82.000,- 35.000,- 117.000, -12.000,- 12.000,- 0,-
-
5. Cruris AP + 120.000,- 80.000,- 200.000,- 0.- 0.- 0.- 120.000,- 80.000,- 200.000,-
Lateral
6. Ankle Joint AP + 120.000,- 80.000,- 200.000,- 82.000,- 35.000,- 117.000, 38.000,- 45.000,- 83.000,-
Lateral -
7. Pedis AP + Oblique 120.000,- 80.000,- 200.000,- 82.000,- 35.000,- 117.000, 38.000,- 45.000,- 83.000,-
-
8. Calcaneus AP 70.000,- 47.000,- 117.000,- 82.000,- 35.000,- 117.000, -12.000,- 12.000,- 0,-
-
9. Tambah 1 foto 54.000,- 36.000,- 90.000,- 0.- 0.- 0.- 54.000,- 36.000,- 90.000,-
g. Foto Rontgen Lainnya

-73-
1. Panoramic 93.000,- 62.000,- 155.000,- 0.- 0.- 0.- 93.000,- 62.000,- 155.000,-
2. Bone Survey 240.000,- 160.000,- 400.000,- 218.000,- 94.000,- 312.000,- 22.000,- 66.000,- 88.000,-
2. Foto Rontgen Dengan Kontras

1. BNO-IVP 400.000,- 150.000,- 550.000,-
2. Colon In Loop/ 400.000,- 200.000,- 600.000,-
Barium Enema
3. Urethrography/ 300.000,- 120.000,- 420.000,-
Cystography/
Urethrocystography
Bipolar
4. OMD 400.000,- 150.000,- 550.000,-
5. Lopografi 400.000,- 200.000,- 600.000,-
6. Fistulografi 300.000,- 120.000,- 420.000,-
7. Barium Follow 300.000,- 120.000,- 420.000,-
Through
8. HSG 600.000,- 300.000,- 900.000,-
3. Pemeriksaan USG
PELAYANAN SARANA PELAYANAN (Rp) SARANA PELAYANAN (Rp) SARANA PELAYANA (Rp)
N
1. Leher / Colli 100.000, 100.000,- 200.000, 50.000,- 100.000,- 150.000,- 50.000,- 0.- 50.000,-
- -
2. Thyroid 100.000, 100.000,- 200.000, 50.000,- 100.000,- 150.000,- 50.000,- 0.- 50.000,-
- -
-74-
3. Trans Cranial 100.000, 100.000,- 200.000, 0.- 0.- 0.- 100.000,- 100.000,- 200.000,-
- -
4. Mammae D/S 75.000,- 75.000,- 150.000, 40.000,- 70.000,- 110.000,- 35.000,- 5.000,- 40.000,-
-
5. Thorax/ 100.000, 100.000,- 200.000, 0,- 0,- 0,- 100.000,- 100.000,- 200.000,-
Thorax - -
Marker
6. Upper 75.000,- 75.000,- 150.000, 40.000,- 70.000,- 110.000,- 35.000,- 5.000,- 40.000,-
abdomen -
7. Lower 75.000,- 75.000,- 150.000, 40.000,- 70.000,- 110.000,- 35.000,- 5.000,- 40.000,-
abdomen/ -
urologi
8. Abdomen 75.000,- 75.000,- 150.000, 50.000,- 100.000,- 150.000,- 25.000,- -25.000,- 0,-
(appendix/FA -
ST)
9. Soft Tissue 75.000,- 75.000,- 150.000, 50.000,- 100.000,- 150.000,- 25.000,- -25.000,- 0,-
-
10. Scrotum/ 100.000, 150.000,- 250.000, 0.- 0.- 0.- 100.000,- 150.000,- 250.000,-
Testis - -
11. Musculo 100.000, 150.000,- 250.000, 0,- 0,- 0,- 100.000,- 150.000,- 250.000,-
skeletal (per - -
bagian)
12. Vascular 100.000, 150.000,- 250.000, 0.- 0.- 0.- 100.000,- 150.000,- 250.000,-
Arteri D/S - -
13. Vascular Vena 100.000, 150.000,- 250.000, 0.- 0.- 0.- 100.000,- 150.000,- 250.000,-
D/S - -
14. Obstetric 100.000, 150.000,- 250.000, 50.000,- 150.000,- 200.000,- 50.000,- 0,- 50.000,-
(ANC) - -
15. Obstetric 100.000, 150.000,- 250.000, 0.- 0.- 0.- 100.000,- 150.000,- 250.000,-
Emergency - -
16. Obstetric (4D) 150.000, 250.000,- 400.000, 0.- 0.- 0.- 150.000,- 250.000,- 400.000,-
-75-
- -
17. Ginekologi 100.000, 150.000,- 250.000, 50.000,- 150.000,- 200.000,- 50.000,- 0,- 50.000,-
- -
18. Jantung/Echo 100.000, 150.000,- 250.000, 0.- 0.- 0.- 100.000,- 150.000,- 250.000,-
- -
4. Pemeriksaan CT-Scan Non Kontras

1. Kepala 420.000,- 280.000,- 700.000,-
2. Orbita 420.000,- 280.000,- 700.000,-
3. SPN/NPC/Mastoid 420.000,- 280.000,- 700.000,-
4. Kepala Leher 420.000,- 280.000,- 700.000,-
5. Thorax 420.000,- 280.000,- 700.000,-
6. Abdomen 420.000,- 280.000,- 700.000,-
7. Urologi 420.000,- 280.000,- 700.000,-
8. Extremitas Atas 420.000,- 280.000,- 700.000,-
9. Extremitas Bawah 420.000,- 280.000,- 700.000,-
10. Vertebra 420.000,- 280.000,- 700.000,-
Cervical/Thoracal/
Lumbosacral
5. Pemeriksaan CT-Scan Kontras

1. Kepala 800.000,- 400.000,- 1.200.000,-
2. Orbita 800.000,- 400.000,- 1.200.000,-
3. SPN/NPC/Mastoid 800.000,- 400.000,- 1.200.000,-
-76-
4. Kepala Leher 800.000,- 400.000,- 1.200.000,-

5. Thorax 800.000,- 400.000,- 1.200.000,-
6. Cardiac 1.200.000,- 500.000,- 1.700.000,-
6. Abdomen 1.000.000,- 400.000,- 1.400.000,-
7. Extremitas Atas 800.000,- 400.000,- 1.200.000,-
8. Extremitas Bawah 800.000,- 400.000,- 1.200.000,-
9. Vertebra 800.000,- 400.000,- 1.200.000,-
Cervical/Thoracal/
Lumbosacral
10. Angiografi 1.200.000,- 500.000,- 1.700.000,-
Pasal 27
1. Pelayanan Rehabilitasi Medis sebagaimana dimaksud dalam pasal 23 ayat 2 huruf (d) terdiri dari :
a. Pelayanan Rehabilitasi Medis / Fisioterapi
b. Pelayanan Rehabilitasi Psikososial
2. Pelayanan Rehabilitasi Medis Sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 huruf (a)adalah pelayanan fisioterapi yang dilakukan
pada rawat jalan atupun rawat inap.
Struktur dan Besaran Tarif Pelayanan Fisioterapi adalah sebagai berikut :
1. Tindakan Ft pada Stroke 25.000,- 65.000,- 90.000,-
2. Tindakan Ft pada LBP 25.000,- 55.000,- 80.000,-
3. Tindakan Ft pada Bell’s Palsy 25.000,- 50.000,- 75.000,-
-77-
4. Tindakan Ft pada pasca bedah, 25.000,- 50.000,- 75.000,-

fraktur (Chest Therapy)
5. Tindakan Ft pada cedera oleahraga 25.000,- 70.000,- 95.000,-
6. Massage, traksi 20.000,- 40.000,- 60.000,-
3. Pelayanan Rehabilitasi Medis Sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 huruf (b) adalah pelayanan Rehabilitasi Psikososial
berupa paket konsultasi dan pemeriksaan (tindakan terapi) yang dikelompokkan ke dalam Paket A(satu tindakan) dan Paket
B (dua tindakan) dilakukan pada rawat jalan atupun rawat inap.
Struktur dan Besaran Tarif Pelayanan Rehabilitasi Psikososial adalah sebagai berikut :
1. Paket A
Kelas III 5.000,- 15.000,- 20.000,-
Kelas II 15.000,- 15.000,- 30.000,-
Kelas I 25.000,- 15.000,- 40.000,-
VIP 30.000,- 20.000,- 50.000,-
2. Paket B
Kelas III 15.000,- 45.000,- 60.000,-
Kelas II 20.000,- 45.000,- 65.000,-
Kelas I 35.000,- 45.000,- 80.000,-
VIP 40.000,- 60.000,- 100.000,-
-78-
Pasal 28
1. Pelayanan Farmasi sebagaimana dimaksud dalam pasal 23 ayat 2 huruf (e) terdiri adalah Pelayanan Farmasi Klinis yang
dilakukan pada Instalasi Farmasi pada Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat
2. Pelayanan Farmasi yang dimaksud pada ayat 1 dibagi 2 kategori yakni pelayanan Resep Obat Racikan dan Pelayanan Resep
Obat non Racikan.
Struktur dan Besaran Tarif Pelayanan Resep Obat
NO JENIS JASA JASA JUMLAH (Rp) JASA JASA JUMLAH (Rp) JASA
PELAYANAN SARANA PELAYANAN SARANA PELAYANAN PELAYANAN
1. Racikan Harga Dasar 6.000,- Harga Dasar Harga Dasar 5.000,- Harga Dasar 1.000,-
+ PPN 10% x + PPN 10% x + PPN 10% x + PPN 10% x
1,35 1,35 + 6.000 1,35 1,35 + 5.000
2. Non Racikan Harga Dasar 4.000,- Harga Dasar Harga Dasar 3.000,- Harga Dasar 1.000,-
+ PPN 10% x + PPN 10% x + PPN 10% x + PPN 10% x
1,25 1,25 + 4.000 1,25 1,25 + 3.000
Pasal 29
Pelayanan Pemulasaran jenazah
Pelayanan Jenazah sebagaimana dimaksud dalam pasal 23 ayat 2 huruf (f) terdiri dari penyimpanan jenazah, perawatan
jenazah, formalin jenazah termasuk administrasi persuratn
Struktur dan Besaran Tarif Pelayanan Jenazah Dalam Rumah Sakit adalah sebagai berikut:
-79-

1. Kamar Jenazah / hari 70.000,- 30.000,- 100.000,-
(titip jenzah)
2. Memandikan Jenazah 75.000,- 75.000,- 150.000,-
3. Penyuntikan Formalin 275.000;- 75.000,- 350.000.-
jenazah bayi/anak
jenazah dewasa
5. Memandikan + 325.000.- 125.000 450.000
Penyuntikan formalin
pada kondisi khusus
(Pengiriman Jenazah )
Struktur dan Besaran Tarif Pelayanan Jenazah Luar Rumah Sakit adalah sebagai berikut:
1. Memandikan Jenazah 75.000,- 75.000,- 150.000,-
jenazah bayi/anak
-80-

jenazah dewasa
4. Memandikan + 325.000 150.000 475.000
Penyuntikan formalin
pada kondisi khusus
(Pengiriman Jenazah )
Pasal 30
Pelayanan Ambulance
Pelayanan Ambulans sebagaiman dimaksud dalam pasal 23 ayat 2 huruf g terdiri atas Ambulans Darat dan Ambulans Air
a. Tarif Pelayanan Ambulans darat
N DARI (dan sekitarnya) JASA JASA JUMLAH
O DAN KE RSUD SARANA PELAYANAN (Rp)
1. Cemenes 40.000,- 10.000,- 50.000,-

2. Bintang laut 30.000.- 10.000.- 40.000,-
3. YKPA 25.000.- 10.000.- 35.000,-
4. Pelabuhan Feri 20.000,- 10.000,- 30.000,-
5. Pemda/Nusantara 15.000,- 10.000,- 25.000,-
-81-
6. Syuru / Kaye 10.000,- 10.000,- 20.000,-
b. Tarif Pelayanan Ambulans air

N DARI (dan sekitarnya) JASA JASA JUMLAH
O DAN KE RSUD SARANA PELAYANAN (Rp)
1. Ewer 900.000,- 100.000,- 1.000.000
Bagian Ketiga
Kegiatan Pelayanan Luar Gedung Rumah Sakit
Pasal 31
1. Kegiatan Pelayanan Luar gedung Rumah Sakit berupa :
1) Home Visit pada keadaan pasien emergency atau kondisi khusus
2) Pelayanan kesehatan pada event tertentu
2. Kegiatan pelayanan luar gedung rumah sakit hanya dapat dilaksanakan atas perintah atau rekomendasi dari pemilik rumah
sakit dan repersentatif pemilik rumah sakit (direktur)
3. Tarif biaya yang dibayarkan diluar rumah sakit wajib disetorkan ke bagian kasir RSUD untuk disetorkan ke Kas Daerah
4. Pasien luar gedung rumah sakit yang membayar biaya pelayanan luar gedung wajib mendapatkan kuitansi resmi dari rumah
-82-
sakit
Pasal 32
Home Visit
1. Tariff Home Visit yang dimaksud adalah tarif pemeriksaan rawat jalan umum/spesialis :

PELAYANAN PRASARANA PELAYANAN (Rp)
1. Dokter Umum 40.000,- 35.000;- 75.000,-
2. Dokter Spesialis 35.000.- 115.000,- 150.000,-
2. Tarif pelayanan luar rumah sakit adalah tarif pelayanan kepada petugas beserta dengan alat kesehatan yang digunakan atau
dipinjamkan, tidak termasuk obat-obatan, bahan habis pakai
3. Apabila terdapat obat-obatan dan bahan habis pakai dari rumah sakit yang digunakan maka biaya obat-obatan dan bahan
habis pakai yang digunakan dihitung sesuai tarif obat dan bahan habis pakai yang digunakan, dicatat dalam kuitansi
pembayaran dan pasien membayar sesuai kuitansi
-83-
4. Pembayaran disetorkan oleh petugas kepada kasir RSUD dan bukti pembayaran dilaporkan kepada Direktur RSUD
5. Pemanggilan petugas rumah sakit tanpa izin dari direktur rumah sakit menjadi tanggungjawab dari petugas yang melakukan
pelayanan home visit terhadap segala biaya yang diakibatkan dari perawatan tersebut.
Pasal 33
Pelayanan Pada Event Tertentu
1. Pelayanan pada event tertentu seperti event olahraga, kegiatan instansi pemerintah atau swasta, atau kegiatan lainnya yang
memerlukan petugas rumah sakit untuk standby mengikuti kegiatan sepanjang hari dari pagi sampai acara selesai :
2. Tarif pelayanan pada event tertentu per hari
NO Petugas JASA JASA JUMLAH

PRASARANA PELAYANAN (Rp)
1. Medis 25.000,- 75.000 100.000,-
2. Ambulance 25.000.- 50.000 75.000.-
3. Jasa prasarana adalah penggunaan alat tensi meter, alat Sp02, Alat thermometer
4. Apabila terdapat obat-obatan dan bahan habis pakai dari rumah sakit yang digunakan maka biaya obat-obatan dan bahan
habis pakai yang digunakan dihitung sesuai tarif obat dan bahan habis pakai yang digunakan, dicatat dalam kuitansi
-84-
pembayaran dan panitia event membayar sesuai kuitansi

5. Pembayaran oleh panitia event dapat melalui petugas dan dilaporkan kepada direktur rumah sakit
Bagian keempat
Kegiatan Non Pelayanan
Pasal 34
1. Kegiatan non pelayanan yang dikenakan Tarif Rumah Sakit terdiri atas kegiatan :
a. Pendidikan dan pelatihan 3.500.000/org
b. Penelitian
c. Kegiatan penunjang lainnya
2. Kegiatan pendidikan dan pelatihan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 huruf (a) meliputi magang, orientasi, studi banding,
praktik lapangan, dan kegiatan pendidikan dan pelatihan lain.
3. Kegiatan penelitian sebagaimana dimaksud pada ayat 1 huruf (b) meliputi penelitian kesehatan dan penelitian non
kesehatan.
4. Kegiatan penunjang lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat 1 huruf (c) antara lain kegiatan sewa alat/lahan/ruang,
parkir, kantin, dan kerjasama operasional.
5. Direktur Rumah Sakit dapat menetapkan jenis kegiatan non pelayanan selain jenis kegiatan sebagaimana dimaksud pada
ayat 1.
-85-
BAB V
KETENTUAN
Pasal 35
Pemanfaatan Tarif
1. Jasa Sarana/Prasarana yang dihasilkan oleh seluruh pendapatan pelayanan sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 akan
disetor kembali sebagai Pendapatan Asli Daerah.
2. Jasa Pelayanan yang dihasilkan oleh seluruh pendapatan pelayanan sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 akan dipakai
untuk membayar jasa petugas medis maupun non medis yang diatur menurut Peraturan Bupati Asmat
Pasal 36
Pembebasan Biaya Retribusi
1. Pembebasan biaya rumah sakit diatur dalam Peraturan Bupati tersendiri
2. Pembebasan biaya pelayanan tidak berlaku bagi pasien yang tidak bersedia dirawat dikelas III.
3. Pasien kelas III yang meminta naik kelas perawatan dan telah menandatangani pernyataan kesanggupan membayar biaya
perawatan tidak dapat mengajukan Surat Keterangan Tidak Mampu pada akhir masa perawatan.
4. Besaran pembebasan biaya rumah sakit dapat dilakukan atas persetujuan pihak yang memberikan pelayanan kepada
pasien baik sebagian atau seluruh tarif sampai dengan 0% (nol persen) dari tarif kegiatan pelayanan untuk pasien tidak
mampu membayar dan kondisi atau situasi tertentu dengan memperhatikan kemampuan keuangan Rumah Sakit dan
-86-
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

5. Pembebasan biaya pada kondisi atau situasi tertentu terdiri atas:
a. Pelayanan dalam keadaan emergensi dan bencana yang meliputi banjir, gempa bumi, kebakaran, investigasi, tersambar
petir, dan gunung meletus;
b. Kejadian yang diakibatkan kerusuhan/huru-hara yang mengakibatkan sarana, prasarana, dan peralatan kesehatan
menjadi rusak;
c. Kejadian yang diakibatkan kesalahan alat/standar prosedur operasional/human error yang menimbulkan korban yang
berupa genset meledak, boiler meledak, Central Sterile Supply Departement (CSSD) meledak, gas sentral bocor.
BAB VI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 36
1. Dengan ditetapkannya Peraturan Daerah ini, maka Peraturan Bupati Nomor 13 Tahun 2020 Tentang Tarif Pelayanan
Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Agats Kabupaten Asmat; Peraturan Bupati Nomor 26 Tahun 2020 Tentang
Perubahan Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Agats Kabupaten Asmat Peraturan Bupati Nomor
37 Tahun 2020 Tentang Perubahan kedua Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Agats Kabupaten
Asmat dinyatakan tidak berlaku lagi
2. Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
3. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam
-87-
Lembaran Daerah Kabupaten Asmat.
Ditetapkan di Agats
pada tanggal 2023
BUPATI ASMAT
CAP/TTD
ELISA KAMBU S.SOS

Pengajuan Perbup Tarif RSUD 2023 Selisih Radiologi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengajuan Perbup Tarif RSUD 2023 Selisih Radiologi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

-1-

PERATURAN DAERAH KABUPATEN ASMAT

TARIF RETRIBUSI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

maupun nonpelayanan yang diberikan kepada pengguna jasa.

cost) masing-masing kegiatan yang dikeluarkan Rumah Sakit.

f. Pelayanan Kebidanan dan Kandungan

b. Tarif Rawat Jalan (Poliklinik) Spesialis

Klasifikasi Tindakan Medis Poliklinik Gigi dan Mulut

4. Tindakan Medis Khusus

Struktur dan besaran tarif adalah sebagai berikut :

b. Tarif Pelayanan Ruang Rawat Bayi/ Neonatus perhari

c. Tarif Pelayanan Ruang Rawat Intensif perhari

N JENIS JASA JASA JUMLAH

 Ekstraksi korpus alienum permukaan

ruang operasi, yaitu :

N JENIS JASA JASA JUMLAH

 Labioplasty inkomplit / sederhana

 Repair fistel urethra

 Pemberian obat via oral

 Pemasangan Kateter Urine

 Pemberian sonde/nutrisi via NGT atau OGT

 Pungsi Supra Pubis

 Pemasangan kateter vena umbilikal

 Resusitasi Jantung Paru Anak

NO JENIS JASA JASA JUMLAH

Struktur dan Besaran Tarif Pelayanan Antenatal adalah sebagai berikut:

2. GOLD 512.000,- 512.000,- 0,-

3. PLATINUM 647.000,- 647.000,- 647.000,-

N JENIS JASA JASA JUMLAH

8 LED Manual III 5.000 25.000 30.000 5.000 25.000 30.000 0 0 0

VIP 267.000 110.000 377.000 267.000 110.000 377.000 0 0 0

18 Tindakan III 100.000 300.000 400.000 0 0 0 100.000 300.000 400.000

b. Kimia Darah dan Elektrolit

2. Asam Urat III 24.000 14.000 38.000

VIP 41.000 17.000 58.000

I 37.000 14.000 51.000

c. Imunoserologi dan Tumor Marker

VIP 128.000 52.000 180.000 128.000 52.000 180.000 0 0 0

I 340.000 120.000 460.000 340.000 120.000 460.000 0 0 0

II 170.000 75.000 245.000 170.000 75.000 245.000 0 0 0

VIP 200.000 85.000 285.000 200.000 85.000 285.000 0 0 0

d. Analisa Gas Darah

e. Analisa Cairan Tubuh

Ascites I 90.000 145.000 235.000 90.000 145.000 235.000 0 0 0

Esbach II 12.000 28.000 40.000 12.000 28.000 40.000 0 0 0

5. Pelayanan Surat Keterangan Bebas Narkoba dihitung sebagai Kelas III.

3 Parameter 82.000,- 45.000,- 127.000,-

3. TC 340.000,- 150.000,- 490.000, 350.000, 150.000,- 500.000,- -10.000,- 0,- -10.000,-

g. Foto Rontgen Lainnya

2. Foto Rontgen Dengan Kontras

4. Pemeriksaan CT-Scan Non Kontras

5. Pemeriksaan CT-Scan Kontras

4. Kepala Leher 800.000,- 400.000,- 1.200.000,-

4. Tindakan Ft pada pasca bedah, 25.000,- 50.000,- 75.000,-

PELAYANAN SARANA PELAYANAN (Rp)

3. Penyuntikan Formalin 300.000;- 125.000,- 425.000.-

1. Cemenes 40.000,- 10.000,- 50.000,-

6. Syuru / Kaye 10.000,- 10.000,- 20.000,-

b. Tarif Pelayanan Ambulans air

1. Ewer 900.000,- 100.000,- 1.000.000

NO JENIS JASA JASA JUMLAH

NO Petugas JASA JASA JUMLAH