1 Kolom harus diisi angka, isian berupa huruf hanya diperkenankan pada kolom "Keterangan" ----> agar terhubung

ung ke rumus
2 Penjumlahan data pada kolom "Kunjungan" = "Jenis Kelamin" = "Asal Kasus" ----> pastikan kembali sebelum kami konfirmasi Manajemen
3 Penjumlahan data pada kolom "Tatalaksana" maksimal sama dengan penjumlahan data pada kolom "Kunjungan" x 5 Pelayanan K
4 Jika pada bulan Januari terdapat kunjungan remaja kasus lama, maka dicatat dalam kolom kunjungan ulang (kolom D)
5 Semua kunjungan minimal mendapat tatalaksana KIE/Penyuluhan
6 Laporan file ini dikirim ke email privasiausremkotabandung@gmail.com paling lambat tanggal 1 pada bulan berikutnya
7 Setiap laporan bulan dimaksud akan sekaligus merekam data laporan bulan sebelumnya
8 Silakan menentukan hari Pelayanan MTPKR dengan pendekatan HEEADSSS
9 Di luar hari Pelayanan MTPKR, minimal 10% remaja yang berkunjung ke Puskesmas mendapat layanan MTPKR dengan pendekatan HEEADSSS

PUSKESMAS :

LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA DI DALAM PUSKESMAS MELALUI MTPK

BULAN JANUARI TAHUN 2022

Kunjungan Jenis Kelamin Tatalaksana Asal Kasus

No. Klasifikasi/Diagnosis KIE/ Datang
Baru Ulang L P Medis PKHS Konseling Rujuk
Penyuluhan Sendiri
1 Pertumbuhan dan Perkembangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Kesehatan Reproduksi 2 0 0 2 2 2 2 2 1 2
3 Genitalia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kesehatan Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Indera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 2 0 0 2 2 2 2 2 1 2

BULAN FEBRUARI TAHUN 2022

Kunjungan Jenis Kelamin Tatalaksana Asal Kasus

No. Klasifikasi/Diagnosis
No. Klasifikasi/Diagnosis KIE/ Datang
Baru Ulang L P Medis PKHS Konseling Rujuk
Penyuluhan Sendiri
1 Pertumbuhan dan Perkembangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Kesehatan Reproduksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Genitalia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kesehatan Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Indera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BULAN MARET TAHUN 2022

Kunjungan Jenis Kelamin Tatalaksana Asal Kasus

No. Klasifikasi/Diagnosis KIE/ Datang
Baru Ulang L P Medis PKHS Konseling Rujuk
Penyuluhan Sendiri
1 Pertumbuhan dan Perkembangan
2 Kesehatan Reproduksi
3 Genitalia
4 Infeksi
5 Kesehatan Jiwa
6 Indera
7 Lain-lain
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BULAN APRIL TAHUN 2022

Kunjungan Jenis Kelamin Tatalaksana Asal Kasus

No. Klasifikasi/Diagnosis
No. Klasifikasi/Diagnosis KIE/ Datang
Baru Ulang L P Medis PKHS Konseling Rujuk
Penyuluhan Sendiri
1 Pertumbuhan dan Perkembangan
2 Kesehatan Reproduksi
3 Genitalia
4 Infeksi
5 Kesehatan Jiwa
6 Indera
7 Lain-lain
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BULAN MEI TAHUN 2022

Kunjungan Jenis Kelamin Tatalaksana Asal Kasus

No. Klasifikasi/Diagnosis KIE/ Datang
Baru Ulang L P Medis PKHS Konseling Rujuk
Penyuluhan Sendiri
1 Pertumbuhan dan Perkembangan
2 Kesehatan Reproduksi
3 Genitalia
4 Infeksi
5 Kesehatan Jiwa
6 Indera
7 Lain-lain
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BULAN JUNI TAHUN 2022

Kunjungan Jenis Kelamin Tatalaksana Asal Kasus

No. Klasifikasi/Diagnosis
No. Klasifikasi/Diagnosis KIE/ Datang
Baru Ulang L P Medis PKHS Konseling Rujuk
Penyuluhan Sendiri
1 Pertumbuhan dan Perkembangan
2 Kesehatan Reproduksi
3 Genitalia
4 Infeksi
5 Kesehatan Jiwa
6 Indera
7 Lain-lain
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BULAN JULI TAHUN 2022

Kunjungan Jenis Kelamin Tatalaksana Asal Kasus

No. Klasifikasi/Diagnosis KIE/ Datang
Baru Ulang L P Medis PKHS Konseling Rujuk
Penyuluhan Sendiri
1 Pertumbuhan dan Perkembangan
2 Kesehatan Reproduksi
3 Genitalia
4 Infeksi
5 Kesehatan Jiwa
6 Indera
7 Lain-lain
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BULAN AGUSTUS TAHUN 2022

Kunjungan Jenis Kelamin Tatalaksana Asal Kasus

No. Klasifikasi/Diagnosis
No. Klasifikasi/Diagnosis KIE/ Datang
Baru Ulang L P Medis PKHS Konseling Rujuk
Penyuluhan Sendiri
1 Pertumbuhan dan Perkembangan
2 Kesehatan Reproduksi
3 Genitalia
4 Infeksi
5 Kesehatan Jiwa
6 Indera
7 Lain-lain
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BULAN SEPTEMBER TAHUN 2022

Kunjungan Jenis Kelamin Tatalaksana Asal Kasus

No. Klasifikasi/Diagnosis KIE/ Datang
Baru Ulang L P Medis PKHS Konseling Rujuk
Penyuluhan Sendiri
1 Pertumbuhan dan Perkembangan
2 Kesehatan Reproduksi
3 Genitalia
4 Infeksi
5 Kesehatan Jiwa
6 Indera
7 Lain-lain
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BULAN OKTOBER TAHUN 2022

Kunjungan Jenis Kelamin Tatalaksana Asal Kasus

No. Klasifikasi/Diagnosis
No. Klasifikasi/Diagnosis KIE/ Datang
Baru Ulang L P Medis PKHS Konseling Rujuk
Penyuluhan Sendiri
1 Pertumbuhan dan Perkembangan
2 Kesehatan Reproduksi
3 Genitalia
4 Infeksi
5 Kesehatan Jiwa
6 Indera
7 Lain-lain
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BULAN NOVEMBER TAHUN 2022

Kunjungan Jenis Kelamin Tatalaksana Asal Kasus

No. Klasifikasi/Diagnosis KIE/ Datang
Baru Ulang L P Medis PKHS Konseling Rujuk
Penyuluhan Sendiri
1 Pertumbuhan dan Perkembangan
2 Kesehatan Reproduksi
3 Genitalia
4 Infeksi
5 Kesehatan Jiwa
6 Indera
7 Lain-lain
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BULAN DESEMBER TAHUN 2022

Kunjungan Jenis Kelamin Tatalaksana Asal Kasus

No. Klasifikasi/Diagnosis
No. Klasifikasi/Diagnosis KIE/ Datang
Baru Ulang L P Medis PKHS Konseling Rujuk
Penyuluhan Sendiri
1 Pertumbuhan dan Perkembangan
2 Kesehatan Reproduksi
3 Genitalia
4 Infeksi
5 Kesehatan Jiwa
6 Indera
7 Lain-lain
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

REKAPITULASI DATA PELAYANAN KESEHATAN REMAJA DI DALAM PUSKESMAS MELALUI MTPKR TAHUN 2022

Kunjungan Jenis Kelamin Tatalaksana Asal Kasus

No. Klasifikasi/Diagnosis KIE/ Datang
Baru Ulang L P Medis PKHS Konseling Rujuk
Penyuluhan Sendiri
1 Pertumbuhan dan Perkembangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Kesehatan Reproduksi 2 0 0 2 2 2 2 2 1 2
3 Genitalia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kesehatan Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Indera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 2 0 0 2 2 2 2 2 1 2
Rekapitulasi data adalah total KASUS serta ragam tatalaksana yang telah diberikan kepada sejumlah kasus dimaksud. Data ini dapat menggambarkan kinerja Puskesmas dalam m
 Manajemen Terpadu Home
Pelayanan Kesehatan Remaja : Education
Eating
Activity
Drugs
Sexuality
Safety
Suicide

SMAS MELALUI MTPKR

Asal Kasus
Hasil Keretangan
Rujukan
Penjaringan
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

Asal Kasus
Keretangan
 Hasil Keretangan
Rujukan
Penjaringan
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

Asal Kasus
Hasil Keretangan
Rujukan
Penjaringan

0 0

Asal Kasus
Keretangan
 Hasil Keretangan
Rujukan
Penjaringan

0 0

Asal Kasus
Hasil Keretangan
Rujukan
Penjaringan

0 0

Asal Kasus
Keretangan
 Hasil Keretangan
Rujukan
Penjaringan

0 0

Asal Kasus
Hasil Keretangan
Rujukan
Penjaringan

0 0

Asal Kasus
Keretangan
 Hasil Keretangan
Rujukan
Penjaringan

0 0

Asal Kasus
Hasil Keretangan
Rujukan
Penjaringan

0 0

Asal Kasus
Keretangan
 Hasil Keretangan
Rujukan
Penjaringan

0 0

Asal Kasus
Hasil Keretangan
Rujukan
Penjaringan

0 0

Asal Kasus
Keretangan
 Hasil Keretangan
Rujukan
Penjaringan

0 0

ALUI MTPKR TAHUN 2022

Asal Kasus
Hasil Keretangan
Rujukan
Penjaringan
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
n kinerja Puskesmas dalam memberikan layanan melalui MTPKR.
Puskesmas :
Strata menurut SN PKPR :
Capaian Strata :
Remaja : Usia 10 - 18 Tahun

Bulan : JANUARI 2022

No Indikator L
1 Jumlah kunjungan remaja ke Puskesmas 37
2 Jumlah remaja mendapatkan konseling 37
3 Jumlah remaja mendapatkan PKHS 37
1.Gigi
2.Hamil Risiko Tinggi
5 besar masalah kesehatan remaja berdasarkan
4 3.Nasofaringitis
sebab kedatangan/kunjungan (tuliskan)
4.skabies
5.dispepsia

Jumlah Posyandu Remaja :

No Nama Posyandu Lokasi (Alamat Lengkap)

1 Posrem Rw 08 Negla (Rencana akan dibentuk) GSG RW 08 Ngl

2
3
4
5
6
7
8

Bulan : FEBRUARI 2022

No Indikator L
1 Jumlah kunjungan remaja ke Puskesmas 30
2 Jumlah remaja mendapatkan konseling 30
3 Jumlah remaja mendapatkan PKHS 30
1.Nasofaringitis
2. Gastritis
5 besar masalah kesehatan remaja berdasarkan
4 3.dispepsia
sebab kedatangan/kunjungan (tuliskan)
4.Gigi
5.Hamil Risiko Tinggi

Jumlah Posyandu Remaja :

No Nama Posyandu Lokasi (Alamat Lengkap)

1 Posrem Rw 08 Negla (Rencana akan dibentuk) GSG RW 08 Ngl

2
3
 4
5
6
7
8

Bulan : MARET 2022

No Indikator L
1 Jumlah kunjungan remaja ke Puskesmas
2 Jumlah remaja mendapatkan konseling
3 Jumlah remaja mendapatkan PKHS
1.
2.
5 besar masalah kesehatan remaja berdasarkan
4 3.
sebab kedatangan/kunjungan (tuliskan)
4.
5.

Jumlah Posyandu Remaja :

No Nama Posyandu Lokasi (Alamat Lengkap)
1
2
3
4
5
6
7
8

Bulan : APRIL 2022

No Indikator L
1 Jumlah kunjungan remaja ke Puskesmas
2 Jumlah remaja mendapatkan konseling
3 Jumlah remaja mendapatkan PKHS
1.
2.
5 besar masalah kesehatan remaja berdasarkan
4 3.
sebab kedatangan/kunjungan (tuliskan)
4.
5.

Jumlah Posyandu Remaja :

No Nama Posyandu Lokasi (Alamat Lengkap)
1
2
3
4
5
 6
7
8

Bulan : MEI 2022

No Indikator L
1 Jumlah kunjungan remaja ke Puskesmas
2 Jumlah remaja mendapatkan konseling
3 Jumlah remaja mendapatkan PKHS
1.
2.
5 besar masalah kesehatan remaja berdasarkan
4 3.
sebab kedatangan/kunjungan (tuliskan)
4.
5.

Jumlah Posyandu Remaja :

No Nama Posyandu Lokasi (Alamat Lengkap)
1
2
3
4
5
6
7
8

Bulan : JUNI 2022

No Indikator L
1 Jumlah kunjungan remaja ke Puskesmas
2 Jumlah remaja mendapatkan konseling
3 Jumlah remaja mendapatkan PKHS
1.
2.
5 besar masalah kesehatan remaja berdasarkan
4 3.
sebab kedatangan/kunjungan (tuliskan)
4.
5.

Jumlah Posyandu Remaja :

No Nama Posyandu Lokasi (Alamat Lengkap)
1
2
3
4
5
6
7
 8

Bulan : JULI 2022

No Indikator L
1 Jumlah kunjungan remaja ke Puskesmas
2 Jumlah remaja mendapatkan konseling
3 Jumlah remaja mendapatkan PKHS
1.
2.
5 besar masalah kesehatan remaja berdasarkan
4 3.
sebab kedatangan/kunjungan (tuliskan)
4.
5.

Jumlah Posyandu Remaja :

No Nama Posyandu Lokasi (Alamat Lengkap)
1
2
3
4
5
6
7
8

Bulan : AGUSTUS 2022

No Indikator L
1 Jumlah kunjungan remaja ke Puskesmas
2 Jumlah remaja mendapatkan konseling
3 Jumlah remaja mendapatkan PKHS
1.
2.
5 besar masalah kesehatan remaja berdasarkan
4 3.
sebab kedatangan/kunjungan (tuliskan)
4.
5.

Jumlah Posyandu Remaja :

No Nama Posyandu Lokasi (Alamat Lengkap)
1
2
3
4
5
6
7
8
Bulan : SEPTEMBER 2022
No Indikator L
1 Jumlah kunjungan remaja ke Puskesmas
2 Jumlah remaja mendapatkan konseling
3 Jumlah remaja mendapatkan PKHS
1.
2.
5 besar masalah kesehatan remaja berdasarkan
4 3.
sebab kedatangan/kunjungan (tuliskan)
4.
5.

Jumlah Posyandu Remaja :

No Nama Posyandu Lokasi (Alamat Lengkap)
1
2
3
4
5
6
7
8

Bulan : OKTOBER 2022

No Indikator L
1 Jumlah kunjungan remaja ke Puskesmas
2 Jumlah remaja mendapatkan konseling
3 Jumlah remaja mendapatkan PKHS
1.
2.
5 besar masalah kesehatan remaja berdasarkan
4 3.
sebab kedatangan/kunjungan (tuliskan)
4.
5.

Jumlah Posyandu Remaja :

No Nama Posyandu Lokasi (Alamat Lengkap)
1
2
3
4
5
6
7
8

Bulan : NOVEMBER 2022

No Indikator L
 1 Jumlah kunjungan remaja ke Puskesmas
2 Jumlah remaja mendapatkan konseling
3 Jumlah remaja mendapatkan PKHS
1.
2.
5 besar masalah kesehatan remaja berdasarkan
4 3.
sebab kedatangan/kunjungan (tuliskan)
4.
5.

Jumlah Posyandu Remaja :

No Nama Posyandu Lokasi (Alamat Lengkap)
1
2
3
4
5
6
7
8

Bulan : DESEMBER 2022

No Indikator L
1 Jumlah kunjungan remaja ke Puskesmas
2 Jumlah remaja mendapatkan konseling
3 Jumlah remaja mendapatkan PKHS
1.
2.
5 besar masalah kesehatan remaja berdasarkan
4 3.
sebab kedatangan/kunjungan (tuliskan)
4.
5.

Jumlah Posyandu Remaja :

No Nama Posyandu Lokasi (Alamat Lengkap)
1
2
3
4
5
6
7
8

Bulan : JANUARI - DESEMBER 2022

No Indikator L
1 Jumlah kunjungan remaja ke Puskesmas 67
2 Jumlah remaja mendapatkan konseling 67
 3 Jumlah remaja mendapatkan PKHS 67
1.
2.
5 besar masalah kesehatan remaja berdasarkan
4 3.
sebab kedatangan/kunjungan (tuliskan)
4.
5.

Jumlah Posyandu Remaja :

No Nama Posyandu Lokasi (Alamat Lengkap)

1 0 0

2 0 0

3 0 0

4 0 0

5 0 0

6 0 0

7 0 0

8 0 0
 P Jumlah Keterangan
46 83
46 83
46 83

Pratama/Madya/Purnama/Mandiri
Strata Nomor SK Kelurahan Jumlah Sasaran Remaja

P Jumlah Keterangan
38 68
38 68
38 68

Pratama/Madya/Purnama/Mandiri
Strata Nomor SK Kelurahan Jumlah Sasaran Remaja
 P Jumlah Keterangan
0
0
0

Pratama/Madya/Purnama/Mandiri
Strata Nomor SK Kelurahan Jumlah Sasaran Remaja

P Jumlah Keterangan
0
0
0

Pratama/Madya/Purnama/Mandiri
Strata Nomor SK Kelurahan Jumlah Sasaran Remaja
 P Jumlah Keterangan
0
0
0

Pratama/Madya/Purnama/Mandiri
Strata Nomor SK Kelurahan Jumlah Sasaran Remaja

P Jumlah Keterangan
0
0
0

Pratama/Madya/Purnama/Mandiri
Strata Nomor SK Kelurahan Jumlah Sasaran Remaja
 P Jumlah Keterangan
0
0
0

Pratama/Madya/Purnama/Mandiri
Strata Nomor SK Kelurahan Jumlah Sasaran Remaja

P Jumlah Keterangan
0
0
0

Pratama/Madya/Purnama/Mandiri
Strata Nomor SK Kelurahan Jumlah Sasaran Remaja
 P Jumlah Keterangan
0
0
0

Pratama/Madya/Purnama/Mandiri
Strata Nomor SK Kelurahan Jumlah Sasaran Remaja

P Jumlah Keterangan
0
0
0

Pratama/Madya/Purnama/Mandiri
Strata Nomor SK Kelurahan Jumlah Sasaran Remaja

P Jumlah Keterangan
 0
0
0

Pratama/Madya/Purnama/Mandiri
Strata Nomor SK Kelurahan Jumlah Sasaran Remaja

P Jumlah Keterangan
0
0
0

Pratama/Madya/Purnama/Mandiri
Strata Nomor SK Kelurahan Jumlah Sasaran Remaja

P Jumlah Keterangan
84 151
84 151
 84 151

Pratama/Madya/Purnama/Mandiri
Rata-Rata Jumlah Sasaran
Strata Nomor SK Kelurahan
Remaja

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
Jumlah Remaja Datang Jumlah Kader Aktif Program Unggulan

Jumlah Remaja Datang Jumlah Kader Aktif Program Unggulan

Jumlah Remaja Datang Jumlah Kader Aktif Program Unggulan

Jumlah Remaja Datang Jumlah Kader Aktif Program Unggulan

Jumlah Remaja Datang Jumlah Kader Aktif Program Unggulan

Jumlah Remaja Datang Jumlah Kader Aktif Program Unggulan

Jumlah Remaja Datang Jumlah Kader Aktif Program Unggulan

Jumlah Remaja Datang Jumlah Kader Aktif Program Unggulan

Jumlah Remaja Datang Jumlah Kader Aktif Program Unggulan

Jumlah Remaja Datang Jumlah Kader Aktif Program Unggulan

Jumlah Remaja Datang Jumlah Kader Aktif Program Unggulan

Jumlah Remaja Datang Jumlah Kader Aktif Program Unggulan

Rata-Rata Jumlah Remaja
Rata-Rata Jumlah Kader Aktif Program Unggulan
Datang

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0