MASTER

NOMOR DOKER Nomor : 139 /HAR/SMSI/V/2019

PELAKSANA PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
PEKERJAAN PENGGANTIAN KUBIKEL IR. SUGENG KARYOTO DAN PT. SAMPA

JENIS PEKERJAAN HAR

TANGGAL 17 Mei 2019 -
NOMOR SPK -
TANGGAL SPK -
NOMOR PK -
TANGGAL PK ………………………..
LOKASI PEKERJAAN PT. Sampangan Dupan Estate KK. Mall Wisata Dupan
NOMOR TIANG -
PEJABAT PLN Endro Priyono Wirasto Aji

DAFTAR PEJABAT PLN

R. BATANG Ari Susilo Rinto Yuniarto
R.PEKALONGAN Endro Priyono Wirasto Aji
R. KEDUNGWUNI Rifqi Ade Ardiansyah Martono Aji Prabowo
R. WIRADESA Handhi Purna Nugraha Sujarwo
 DAFTAR PETUGAS TEKNIK
NO NAMA CHEKLIS
1 Muhanip P
RYOTO DAN PT. SAMPANGAN DUPAN ESTA 2 Dafit P
3 Kamal P
4 Wahyono P
- 5 Rival P
6 Nur Kholis P
7 Budiyanto P
8 Slamet P
9 Taufik P
Wisata Dupan 10
11
Mizan Al Hakim 12
13
14
15
16
17
Indra Bagus Sudarso 18
Mizan Al Hakim 19
Galih Sriwardana 20
Rifqi Fildzahdri
R PETUGAS TEKNIK
JABATAN
Pengawas Lapangan Pekerjaan
Pengawas K3
Driver
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
 PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
Jl. HOS Cokroaminoto No. 110 Pekalongan Telp. 0285. 427227 E-mail pt_smsi@ymail.com

IJIN KERJA (WORKING PERMIT)

Nomor : 139 /HAR/SMSI/V/2019

Diminta oleh (Nama Vendor) : PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA

Jenis Pekerjaan : PENGGANTIAN KUBIKEL IR. SUGENG KARYOTO DAN PT. SAMPANGAN DUPAN ESTATE

Tanggal & Waktu : 17 Mei 2019 s/d 23 Mei 2019 Mulai : 09.00 WIB s/d 16.00 WIB

Jumlah Tenaga Kerja : 9 Orang

Lokasi Pekerjaan : PT. Sampangan Dupan Estate KK. Mall Wisata Dupan
Nomor Tiang Pekerjaan : -
SPK / PK : - Tgl : -

Isolasi & Perhatian Keselamatan Kerja :

Deklarasi Peminta Working Permit :

Saya dengan ini menyatakan bahwa bertanggung jawab penuh atas pekerjaan di lokasi & peralatan ini. Saya akan meng-awasi
penuh pekerjaan ini dan memenuhi semua aturan Keselamatan Kerja yang berlaku setiap saat.
Mengetahui,
PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
Pengawas K3 Pengawas Lap. Pekerjaan Penanggung Jawab Pekerjaan

Dafit Muhanip H. Slamet Santoso, ST

Direktur
CATATAN KHUSUS :

Pekalongan, 17 Mei 2019

Menyetujui Mengetahui, Pembuat, Pengawas Pekerjaan
Manajer Rayon Supervisor Teknik Rayon PT. Sentosa Makmur Sejahtera Indonesia

Endro Priyono Wirasto Aji KasIyono

 PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
Jl. HOS Cokroaminoto No. 110 Pekalongan Telp. 0285. 427227 E-mail pt_smsi@ymail.com

SURAT PENUGASAN PENGAWAS DAN PELAKSANA PEKERJAAN

Direktur, PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA

Memberi kewenangan kepada :

Kompetensi *)
No Nama Keterangan (Jabatan)
JTM Gardu JTR
1 Muhanip P P P Pengawas Lapangan Pekerjaan
2 Dafit P P P Pengawas K2K3
3 Kamal P P P Driver
4 Wahyono P P P Pelaksana
5 Rival P P P Pelaksana
6 Nur Kholis P P P Pelaksana
7 Budiyanto P P P Pelaksana
8 Slamet P P P Pelaksana
9 Taufik P P P Pelaksana
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

*) Dilampirkan fotocopy sertifikat kompetensi

Untuk melakukan pekerjaan pada instalasi berikut :
No. SPK/PK : -
Tanggal SPK/PK : -
Tanggal berakhir SPK/PK : -

Pekerjaan yang dilaksanakan :

PENGGANTIAN KUBIKEL IR. SUGENG KARYOTO DAN PT. SAMPANGAN DUPAN ESTATE
Lokasi Pekerjaan : PT. Sampangan Dupan Estate KK. Mall Wisata Dupan
Nomor Tiang : -

Keterangan tambahan :
Kewenangan ini berlaku selama : 7 hari 23 Mei 2019 - -
*) Batas jangka waktu kewenangan maksimal satu minggu

Pekalongan, 17 Mei 2019

PT. Sentosa Makmur Sejahtera Indonesia

Direktur Utama

H. Slamet Santoso, ST
 PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
Jl. HOS Cokroaminoto No. 110 Pekalongan Telp. 0285. 427227 E-mail pt_smsi@ymail.com

PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL (PELAKSANA PEKERJAAN)

SEBELUM MELAKSANAKAN PEKERJAAN

PEKERJAAN : PENGGANTIAN KUBIKEL IR. SUGENG KARYOTO DAN PT. SAMPANGAN DUPAN ESTATE
NOMOR SPK : -
TANGGAL SPK : -
NOMOR PK : -
TANGGAL PK : ………………………..
TANGGAL BERAKHIR PK : -
PELAKSANA : PT. Sentosa Makmur Sejahtera Indonesia
LOKASI PEKERJAAN : PT. Sampangan Dupan Estate KK. Mall Wisata Dupan
NO. TIANG : -

Kesehatan

Pengalaman Kerja TANDA TANGAN (Memahami penjelasan tentang pekerjaan yang

No
Nama Pelaksana Sehat Tidak ( Baru/Di Atas 1 Th ) akan dilaksanakan dan kemungkinan bahayanya)

1 Muhanip Di atas 1 Th
2 Dafit Di atas 1 Th
3 Kamal Di atas 1 Th
4 Wahyono Di atas 1 Th
5 Rival Di atas 1 Th
6 Nur Kholis Di atas 1 Th
7 Budiyanto Di atas 1 Th
8 Slamet Di atas 1 Th
9 Taufik Di atas 1 Th
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Pekalongan, 17 Mei 2019

Mengetahui
PT. Sentosa Makmur Sejahtera Indonesia
Direktur Pengawas Lapangan Pekerjaan

H. Slamet Santoso, ST Muhanip

 PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
Jl. HOS Cokroaminoto No. 110 Pekalongan Telp. 0285. 427227 E-mail pt_smsi@ymail.com

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA )

PEKERJAAN : PENGGANTIAN KUBIKEL IR. SUGENG KARYOTO DAN PT. SAMPANGAN DUPAN ESTATE
NOMOR SPK : -
TANGGAL SPK : -
NOMOR PK : -
TANGGAL PK : ………………………..
PELAKSANA : PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
ALAMAT : PT. Sampangan Dupan Estate KK. Mall Wisata Dupan
NO. TIANG : -

PERALATAN/MATERIAL
No. LANGKAH KERJA RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN PIC
YANG DIGUNAKAN

1 Menyiapkan Peralatan Kerja dan APD Kejatuhan Peralatan Menggunakan APD, Checklist Peralatan Muhanip
2 Safety Briefing dan Doa Salah pemahaman briefing Menyampaikan dengan jelas Dafit
3 Menuju lokasi pekerjaan Truck Crane Kecelakaan Lalulintas SOP Driver, SIM, menggunakan APD Kamal
4 Koordinasi ke PLN untuk melakukan pemadaman HT Radio Salah lokasi padam Menyampaikan dengan jelas PLN
5 Petugas teknik mempersiapkan material dan peralatan Alas material Kejatuhan Peralatan Menggunakan APD PLN
6 Petugas PLN meberitahukan Tegangan di lokasi padam Pengawas PLN Terkena peralatan kerja, salah lokasi penggalian Tentukan titik penggalian dengan jelas, Menggunakan APD Muhanip
7 Petugas teknik memasang tangga Tangga Kejatuhan Peralatan Menggunakan APD Muhanip
8 Petugas teknik Memasang membongkar Kubikel lama Peralatan lengkap Terjatuh, Kejatuhan Peralatan Kompetensi Petugas, SOP Pekerjaan, Perawatan Crane, Menggunakan APD Muhanip
9 Petugas teknik melakukan perbaikan dan atau penggantian kubikel rusak Peralatan lengkap Tertimpa Peralatan, pohon dan crane rusak Kompetensi Petugas, SOP Pekerjaan, Perawatan Crane, Menggunakan APD Muhanip
10 Petugas teknik menurunkan tangga Tangga Kejatuhan Peralatan Menggunakan APD Muhanip
11 Koordinasi ke PLN,Pekerjaan selesai untuk melakukan penormalan HT Radio Salah Koordinasi penormalan Menyampaikan dengan jelas Muhanip
12 Petugas teknik merapikan peralatan Petugas Teknik Peralatan tertinggal, Kejatuhan Perlatan Menggunakan APD, Ceklist peralatan Muhanip
13 Briefing pekerjaan selesai Pengawas PLN Salah pemahaman briefing Menyampaikan dengan jelas Dafit
14 Petugas kembali pulang Truck Crane Kecelakaan Lalulintas SOP Driver, SIM, menggunakan APD Kamal

Catatan : Diisi Oleh Pelaksana Pekerjaan

Pekalongan, 17 Mei 2019
Mengetahui Menyetujui Menyetujui Pembuat
Manajer Rayon Supervisor Teknik Pengawas Pekerjaan / K2K3L PLN Pengawas K3 PT. SMSI

Endro Priyono Wirasto Aji Mizan Al Hakim Dafit

 PT. PLN (PERSERO)
DISTRIBUSI JAWA TENGAH & DIY
AREA

Nomor
CEK LIST ALAT PELINDUNG DIRI (APD) DAN LOTO YANG Revisi
DIGUNAKAN Tanggal
Halaman

PEKERJAAN :
NOMOR & TANGGAL SPK :
TANGGAL BERAKHIR SPK :
NOMOR & TANGGAL PK :
TANGGAL BERAKHIR PK :
PELAKSANA :
ALAMAT :
NO. TIANG :

Peralatan Tanda Keselamatan

No APD DAN LOTO Keterangan

Terpasang Tidak Terpasang

APD
1 Helm Pengaman
2 Seragam Kerja Lapangan
3 Sepatu Safety
4 Body Harnest
5 Sarung Tangan Kerja
6 Kaca Mata Kerja (UV)
7 Voltage Detector
8
9
10
LOTO
1 Pita Rantai
2 Bendera Merah
3 Bendera Hijau
4 Tuliskan Tanda Peringatan
5 Segitiga Pengaman
6 Padlock (Gembok)
7 Ground Cluster
8
9
10
Keterangan :
*) Bendera Merah (Jaringan Bertegangan)
*) Beri Hijau (Jaringan Bebas Tegangan)

Mengetahui Verifikator Pembuat

Pengawas K3 Vendor Pengawas K2/K3 Pengawas Lapangan

( …………………………… ) ( …………………………… ) ( ………………………………. )

(*) Resiko Bahaya : antara lain

Terbentur oleh/ pada, terjepit …., terperangkap…., terpeleset, jatuh dari ketinggian, jatuh pada
tingkat/ lantai yang sama, beban berlebihan (mendorong, menarik, mengangkat), terkena {aliran
listrik, panas, dingin, radiasi, kebisingan, bahaya bahan kimia (iritasi, terkena kulit dan atau mata,
terhisap, tertelan)}, terbakar, dll.

Akibat Penjelasan
Pelu
ang 1 2 3 4 5 Ket Akibat Ket Peluang Ket Tingkat Resiko

1 = tidak ada cedera, kerugian a = hampir pasti akan

a H H E E E E = Extreme Risk
materi kecil terjadi/almost certain

2 = cedera ringan/P3K, kerugian b = cenderung untuk

b M H H E E H = High Risk
materi sedang terjadi/likely

3 = hilang hari kerja, kerugian cukup

c L M H E E c = mungkin dapat terjadi M = Moderate Risk
besar

d = kecil kemungkinan
d L L M H E 4 = cacat, kerugian materi besar L = Low Risk
terjadi/unlikely

5 = kematian, kerugian materi

e L L M H H e = jarang terjadi/rare
sangat besar
 PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
Jl. HOS Cokroaminoto No. 110 Pekalongan Telp. 0285. 427227 E-mail pt_smsi@ymail.com

DAFTAR ALAT KERJA YANG DIPERLUKAN

PEKERJAAN : PENGGANTIAN KUBIKEL IR. SUGENG KARYOTO DAN PT. SAMPANGAN DUPAN ESTATE
NOMOR SPK : -
TANGGAL SPK : -
NOMOR PK : -
TANGGAL PK : ………………………..
PELAKSANA : PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
ALAMAT : PT. Sampangan Dupan Estate KK. Mall Wisata Dupan
NO. TIANG : -

Pemeriksaan Sebelum Pekerjaan Pemeriksaan Sesudah Pekerjaan

No Alat Kerja Yang Digunakan Kondisi Alat Kerja Kondisi Alat Kerja Keterangan
Jumlah Satuan Jumlah Satuan
Baik Tidak Baik Tidak

1 Truck Crane 1 Unit

2 Ex Pase 0 Unit
3 Tangga 2 Set
4 Ground Cluster 1 Buah
5 Hand Press 1 Set
6 Coupin House 1,5 Ton 2 Set
7 Comelong 300 mm 1 Set
8 Steeck 20 kv 1 Buah
9 Tambang 2 Buah
10 Gergaji Besi 2 Buah
11 Bor Tanah (Digger) 2 Buah
12 Cangkul, Linggis 2 Buah
13 Kunci Perbengkelan 9 Set
14 Rool Meter 1 Buah
15 Tang 4 Buah
16 Cutter Wire 3 Buah
17 Cross Arm 2000 2 Buah
18 Bor Besi/Kayu 1 Buah
19 Gerinda 1 Buah
20
21
22
23
24
25

Pekalongan, 17 Mei 2019

Mengetahui Menyetujui Pengawas Lap. Pekerjaan

Supervisor Teknik Pengawas Pekerjaan / K2K3L PLN PT. Sentosa Makmur Sejahtera Indonesia

Wirasto Aji Mizan Al Hakim Muhanip

 PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
Jl. HOS Cokroaminoto No. 110 Pekalongan Telp. 0285. 427227 E-mail pt_smsi@ymail.com

DAFTAR ALAT PELINDUNG DIRI (APD) DAN LOTO YANG HARUS DIGUNAKAN

PEKERJAAN : PENGGANTIAN KUBIKEL IR. SUGENG KARYOTO DAN PT.

SAMPANGAN DUPAN ESTATE
NOMOR SPK : -
TANGGAL SPK : -
NOMOR PK : -
TANGGAL PK : ………………………..
PELAKSANA : PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
LOKASI PEKERJAAN : PT. Sampangan Dupan Estate KK. Mall Wisata Dupan
NO. TIANG : -

Nama Alat Pelindung Diri Kondisi Alat Pelindung

No Jumlah Satuan Keterangan
(APD) Dan LOTO Diri (APD) (Baik/Tidak)

APD
1 Safety Harness Peng.ganda 4 Buah
2 Sarung Tangan 20 KV 1 Pasang
3 Sarung Tangan Kerja 9 Pasang
4 Sepatu Safety 9 Pasang
5 Seragam Kerja 9 Pasang
6 Kaca Mata Kerja (UV) 9 Buah
7 Helm Kerja 9 Buah
8 Jas Hujan 9 Buah
9
10
LOTO
1 Pita Rantai 1 Set
2 Bendera Merah 1 Buah
3 Bendera Hijau 1 Buah
4 Tulisan Tanda Peringatan 1 Buah
5 Segitiga Pengaman 1 Buah
6 Padlock (Gembok) 1 Buah
7 Ground Cluster 1 Buah
8 Voltage Detector 1 Buah
9 Kotak P3K 1 Set
10 Alat Komunikasi 1 Buah
Keterangan :
Jumlah Tenaga Kerja : 9 Orang
*) Alat Pelindung Diri (APD) yang digunakan harus sesuai dengan jumlah tenaga kerja
Pekalongan, 17 Mei 2019

Supervisor Teknik Pengawas K2/K3 Pengawas Lapangan Pekerjaan

PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA

Wirasto Aji Mizan Al Hakim Muhanip

 PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
Jl. HOS Cokroaminoto No. 110 Pekalongan Telp. 0285. 427227 E-mail pt_smsi@ymail.com

DAFTAR HADIR BRIEFING PADA SAAT PEKERJAAN

PEKERJAAN : PENGGANTIAN KUBIKEL IR. SUGENG KARYOTO DAN PT.

SAMPANGAN DUPAN ESTATE

NOMOR SPK : -
TANGGAL SPK : -
NOMOR PK : -
TANGGAL PK : ………………………..
PELAKSANA : PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
LOKASI PEKERJAAN : PT. Sampangan Dupan Estate KK. Mall Wisata Dupan

NO. TIANG : -

Pada hari ini Kamis tanggal 17 Mei 2019

telah dilaksanakan briefing oleh Pengawas Lapangan kepada mandor dan pelaksana
pekerjaan yang dikuti oleh :

NO NAMA TANDA TANGAN

1 Muhanip 1
2 Dafit 2
3 Kamal 3
4 Wahyono 4
5 Rival 5
6 Nur Kholis 6
7 Budiyanto 7
8 Slamet 8
9 Taufik 9
10 0 10
11 0 11
12 0 12
13 0 13
14 0 14
15 0 15
16 0 16
17 0 17
18 0 18
19 0 19
20 0 20
21 0 21
22 0 22
23 0 23
24 0 24
25 0 25

Pekalongan, 17 Mei 2019

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan Pengawas Lapangan

PT. SMSI PT. SMSI SPV Teknik ULP Pekalongan Kota

Dafit Sukoco Wirasto Aji