Formulir Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jala1

Anda mungkin juga menyukai

Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU RAWAT JALAN

NO. REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT
POLITEKNIK BAUBAU
JLN. LAKARAMBAU

IDENTITAS PRIBADI PASIEN BARU RAWAT JALAN (PATIENTS PERSON IDENTITY)


1. NAMA LENGKAP PASIEN ( PATIENTS FULL NAME)
2. TEMPAT & TGL LAHIR (PLACE & DATE OF BIRTH)
3. JENIS KELAMIN (SEX) LAKI LAKI (MALE) PEREMPUAN

Anda mungkin juga menyukai