KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA

Kampus Universitas Negeri Jakarta, Jl. Rawamangun Muka, Jakarta 13220
Laman : www.unj.ac.id

FORMULIR PEMINJAMAN TOGA WISUDA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nur Hikmah Dwi Gita
NIM : 1512617063
Fakultas : Teknik
Program Studi : Pendidikan Teknik Informatika & Komputer
Jenjang : S1
No HP : 081119255522

Telah meminjam 1 (satu) set pakaian Toga untuk Wisuda Semester Genap Tahun Akademik 2022/2023 dan bersedia
mematuhi ketentuan sebagai berikut :
1. Menjaga dan memelihara Toga berserta kelengkapannya dalam keadaan baik sampai dengan dikembalikan.
2. Toga beserta kelengkapannya tidak boleh rusak seperti, diubah, dipotong, ataupun dilipat dan apabila
terjadi hal tersebut akan dikenakan denda.
3. Kerusakan atau kehilangan komponen toga dikenakan denda, dengan besaran sebagai berikut :
a) Jubah Toga Wisuda : Rp. 400.000
b) Topi Wisuda : Rp. 50.000
c) Slayer Wisuda : Rp. 100.000
Denda dibayarkan ke nomor VA : 9884446213092301
4. Toga beserta kelengkapannya tidak perlu dicuci dan dikembalikan ke Fakultas/Pascasarjana mulai tanggal
12 Oktober s.d. 18 Oktober 2023.
5. Apabila Pakaian Toga belum di kembalikan dalam batas waktu yang di tentukan Universitas, maka Ijazah,
Transkrip Akademik dan SKPI belum dapat diberikan.

Mengetahui, Jakarta, 3 Oktober 2023

Koorla Akademik, Kemahasiswaan, dan Alumni
Fakultas/Pascasarjana

Nur Hikmah Dwi Gita

NIM 1512617063

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA
Kampus Universitas Negeri Jakarta, Jl. Rawamangun Muka, Jakarta 13220
Laman : www.unj.ac.id

FORMULIR PENGEMBALIAN TOGA WISUDA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nur Hikmah Dwi Gita
NIM : 1512617063
Fakultas : Teknik
Program Studi : Pendidikan Teknik Informatika & Komputer
Jenjang : S1
No HP : 081119255522

Telah mengembalikan Toga beserta kelengkapannya pada hari ini Selasa, Oktober 2023
Dengan kondisi sebagai berikut:
Uraian Kondisi
Baik Rusak Hilang
Baju Toga
Topi Wisuda
Slayer Wisuda
Jika dalam kondisi Rusak/Hilang harap segera membayar denda ke nomor VA: 9884446213092301
Dan menyerahkan bukti setor untuk ditukar dengan Ijazah, Transkrip Akademik dan SKPI.

Jakarta, Oktober 2023

Yang menerima, Yang mengembalikan

……………………………………………….. Nur Hikmah Dwi Gita

NIP…………………………………………… NIM 1612617063
……………………………………
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA
Kampus Universitas Negeri Jakarta, Jl. Rawamangun Muka, Jakarta 13220
Laman : www.unj.ac.id

Catatan: