PEMERINTAH KABUPATEN PEGUNUNGAN ARFAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DIDOHU
Alamat: Kampung Danmou Distrik Didohu, Kab. Pegunungan Arfak, Provinsi Papua Barat

KERANGKA ACUAN
PROGRAM MUTU PUSKESMAS DIDOHU TAHUN 2023

A. PENDAHULUAN
Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dan terpenting dari pembangunan
nasional. Tujuan diselenggarakan pembangunan kesehatan adalah meningkatkan kesadaran,
kemauan, dan kemampuan hidup sehat secara mandiri bagi setiap orang agar terwujud derajat
kesehatan masyarakat yang optimal.
Pelayanan kesehatan baik bagi individu maupun masyarakat harus berkualitas, terjamin
keamanannya bagi penerima dan pemberi upaya, dapat diterima masyarakat, efektif dan sesuai,
serta mampu menghadapi tantangan global dan regional. Saat yang bersamaan, kemajuan ilmu
pengetahuan dan teknologi membuat tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang bermutu
semakin tinggi. Selain itu, aspek pemerataan dan perluasan jangkauan juga harus dipenuhi untuk
mewujudkan pelayanan kesehatan yang berkualitas.

B. LATAR BELAKANG
Dalam rangka menjamin mutu dan keselamatan pasien, keluarga, kelompok masyarakat dan
tenaga kesehatan di Puskesmas, diperlukan upaya peningkatan proses pelayanan secara
berkesinambungan dan konsisten. Hal ini sejalan dengan program akreditasi Puskesmas, untuk
meningkatkan kinerja Puskesmas.
Budaya mutu dapat diwujudkan dengan adanya upaya pengendalian dan peningkatan mutu
yang dilakukan secara terus menerus dan berkelanjutan. Manajemen didorong untuk melakukan
upaya pengendalian dan peningkatan mutu, meski dalam skala kecil, sesuai dengan kemampuan
dan sumber daya yang dimiliki. Untuk itu perlu disusun acuan program pengendalian dan
peningkatan mutu di Puskesmas.

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk menumbuhkan budaya mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas.
2. Tujuan Khusus
a. Agar seluruh karyawan memahami pentingnya upaya pengendalian dan peningkatan
mutu Puskesmas.
b. Agar seluruh karyawan memahami indikator upaya pengendalian dan peningkatan
mutu pelayanan di Puskesmas.
 c. Agar Puskesmas mampu melakukan siklus pengendalian dan peningkatan mutu
(PDCA) secara terus menerus dan berkelanjutan , yang berorientasi kepada kepuasan
pelanggan.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok untuk menjamin dan meningkatkan mutu Puskesmas Pengadegan adalah :
1. Melakukan koordinasi dan sosialisasi mutu Puskesmas
Koordinasi dan sosialisasi mutu Puskesmas dilakukan minimal tiap tiga bulan.
2. Menentukan Indikator Mutu dan melakukan penilaian Indikator Mutu Puskesmas
Indikator mutu meliputi indikator mutu admen, ukm, dan ukp. Pengambilan data
indikator mutu dilakukan setiap bulan, analisa dan rencana tindak lanjut dilakukan
setiap tiga bulan, dan evaluasi tindak lanjut dilakukan tiap enam bulan dalam Rapat
Tinjauan Manajemen
3. Penyusunan Kebijakan Mutu dan Pedoman Mutu Puskesmas Pengadegan
Kegiatan ini meliputi penyusunan kebijakan-kebijakan yang berkaitan dengan mutu,
termasuk evaluasi dan penguatan tim yang berkaitan dengan mutu Puskesmas, serta
penyusunan pedoman/manual mutu yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan sistem
mutu di Puskesmas .
4. Pelaksanaan Minlok Bulanan Puskesmas
Minlok bulanan Puskesmas dilakukan setiap bulan dan dihadiri oleh seluruh
karyawan.
5. Pelaksanaan Minlok Tribulanan Puskesmas
Minlok Tribulanan Puskesmas dilakukan tiap tiga bulan, dengan mengundang lintas
sektor, diadakan pada bulan Februai, Mei, Agustus, dan November.
6. Pelaksanaan Evaluasi Program Mutu dalam Rapat Tinjauan Manajemen
Pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen minimal dua kali setahun, pada bulan Mei
dan November. Adapun agenda dari Rapat Tinjauan Manajemen adalah : pembahasan
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian
kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil
pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.
7. Pelaksanaan Kaji Banding
Pelaksanaan kaji banding kinerja dilakukan sesuai kebutuhan Puskesmas, dilakukan
minimal dua tahun sekali.
8. Penilaian Kinerja Puskesmas
Penilaian Kinerja Puskesmas dilakukan oleh Tim PKP dengan format dan indikator
sesuai ketentuan dari Dinas Kesehatan.
9. Program Peningkatan Mutu UKM
Program peningkatan mutu UKM dilakukan dengan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan program, hasil capaian masing-masing program, serta evaluasi
 pemanfaatan dana BOK dengan memastikan pelaksanaan kegiatan sesuai dengan POA
BOK baik jadwal, frekuensi, dan volumenya.
10. Program Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
Kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien meliputi
penetapan dan penilaian indikator keselamatan pasien, penetapan dan penilaian
indikator perilaku petugas pemberi pelayanan klinis, monitoring dan pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien, serta pengurangan resiko infeksi dengan monitoring pelaksanaan
program PPI.
11. Mengusulkan prioritas perbaikan sarana dan prasarana untuk menunjang peningkatan
mutu Puskesmas
Usulan dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen.
12. Pengukuran Kepuasan Pelanggan
Pengukuran kepuasan pelanggan dilakukan oleh tim identifikasi kepuasan pelanggan,
sesuai jadwal. Untuk kepuasan UKP dilakukan setiap hari lewat kotak saran, untuk
UKM dilakukan saat pelaksanaan kegiatan, dan untuk admen dilakukan tiap enam
bulan sekali dengan survey kepuasan pelanggan. Pelaporan hasil kepuasan pelanggan
dilakukan tiap tiga bulan.
13. Pelaksanaan Audit Internal
Audit Internal dilakukan oleh Tim Audit Internal sesuai perencanaan dan jadwal yang
sudah disusun.
14. Pelaporan Kegiatan Mutu Puskesmas ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Pelaporan Kegiatan Mutu Puskesmas dilakukan tiap tahun sekali.

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Cara Melaksanakan Kegiatan/Rincian Kegiatan
1 Melakukan koordinasi dan 1. Koordinasi dengan Kepala Puskesmas
sosialisasi Mutu Puskesmas 2. Koordinasi dengan Tim Mutu
3. Menentukan materi
4. Membuat Undangan
5. Pelaksanaan koordinasi/sosialisasi
2 Menentukan Indikator 1. Menentukan permasalahan masing-masing unit
Mutu dan Melakukan 2. Menentukan prioritas masalah dengan penilaian U-S-G
Penilaian Indikator Mutu 3. Menentukan Indikator mutu
Puskesmas 4. Melakukan sosialisasi indikator mutu
5. Melakukan pengumpulan, pencatatan, dan pelaporan data
indikator mutu
6. Melakukan analisis data, dan menentukan Rencana
Tindak Lanjut
7. Melaksanakan Tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut
3 Penyusunan Kebijakan 1. Penyusunan Kebijakan Mutu
 Mutu dan Pedoman Mutu 2. Penyusunan Manual Mutu
Puskesmas Pengadegan 3. Penyusunan Kerangka Acuan dan program kerja
4. Penyusunan Standar Operasional Prosedur
5. Review Dokumen
4 Pelaksanaan Minlok 1. Koordinasi dengan Kepala Puskesmas
Bulanan Puskesmas 2. Koordinasi dengan semua pemegang program
3. Menentukan materi
4. Membuat undangan
5. Pelaksanaan kegiatan
5 Pelaksanaan Minlok 1. Koordinasi dengan Kepala Puskesmas
Tribulanan Puskesmas 2. Koordinasi dengan semua pemegang program
3. Menentukan materi
4. Membuat undangan
5. Pelaksanaan kegiatan
6. Pelaksanaan Evaluasi 1. Koordinasi dengan Kepala Puskesmas
Program Mutu dalam 2. Koordinasi dengan Tim PTP
Rapat Tinjauan Manajemen 3. Koordinasi dengan Tim Audit Internal
4. Koordinasi dengan Tim Keselamatan Pasien
5. Koordinasi dengan Tim identifikasi, keluhan dan harapan
pelanggan
6. Menentukan materi
7. Membuat undangan
8. Pelaksanaan kegiatan
7. Pelaksanaan Kaji Banding 1. Koordinasi dengan Kepala Puskesmas
2. Menentukan lokasi kaji banding
3. Koordinasi dengan Dinas Kesehatan
4. Koordinasi dengan Puskesmas tujuan kaji banding
5. Membuat instrumen kaji banding
6. Menyiapkan akomodasi
7. Pelaksanaan kegiatan
8. Membuat laporan kaji banding
8. Penilaian Kinerja 1. Koordinasi dengan Tim PKP
Puskesmas 2. Koordinasi dengan semua pemegang program
3. Mengumpulkan hasil kinerja Puskesmas
4. Melakukan Penilaian Kinerja Puskesmas
5. Membuat laporan Kinerja Puskesmas
6. Pembahasan dalam RTM
7. Melakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil PKP yang
belum mencapai target
9. Program Peningkatan Mutu 1. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan program
 UKM 2. Monitoring hasil capaian masing-masing program
3. Monitoring dan evaluasi pemanfaatan dana BOK dengan
memastikan pelaksanaan kegiatan sesuai dengan POA
BOK baik jadwal, frekuensi, dan volumenya.
10. Program Peningkatan Mutu 1. Penetapan dan penilaian indikator keselamatan pasien
Pelayanan Klinis dan 2. Penetapan dan penilaian indikator perilaku petugas
Keselamatan Pasien pemberi pelayanan klinis, monitoring
3. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien,
4. Pengurangan resiko infeksi dengan monitoring
pelaksanaan program PPI.
11. Mengusulkan prioritas 1. Koordinasi dengan Tim Sarpras dan bendahara barang
perbaikan sarana dan 2. Mengajukan usul kepada Kepala Puskesmas baik secara
prasarana untuk menunjang langsung, maupun melalui forum Puskesmas
peningkatan mutu 3. Pelaksanaan perbaikan sarpras
Puskesmas
12. Pengukuran Kepuasan 1. Koordinasi dengan Tim Identifikasi Kepuasan Pelanggan
Pelanggan 2. Menyiapkan media untuk mengukur kepuasan pelanggan
3. Pengambilan data kepuasan pelanggan
4. Membuat laporan hasil kepuasan pelanggan
5. Melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
kepuasan pelanggan
13. Pelaksanaan Audit Internal 1. Koordinasi dengan Tim Audit Internal
2. Membuat perencanaan audit
3. Membuat instrumen audit
4. Pelaksanaan audit internal
5. Membuat laporan hasil audit
14. Pelaporan Kegiatan Mutu 1. Menyiapkan laporan kegiatan mutu Puskesmas selama
Puskesmas ke Dinas satu tahun
Kesehatan Kabupaten 2. Meminta surat pengantar kepada TU
3. Menyerahkan laporan ke DKK
4. Mendokumentasikan bukti penyerahan laporan dari DKK

F. SASARAN
1. Terwujudnya budaya mutu pelayanan kesehatan
2. Meningkatnya kepuasan pelanggan
3. Terlaksananya siklus PDCA dalam rangka mengendalikan dan meningkatkan mutu
pelayanan Kesehatan.
G. JADWAL KEGIATAN
No Kegiatan Tahun 2020
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1. Melakukan X X X X
koordinasi dan
sosialisasi mutu
Puskesmas

2. Menentukan X X X X X X X X X X X X
Indikator Mutu
dan melakukan
penilaian
indikator mutu
Puskesmas

3. Penyusunan X X X X X X X X X X X X
Kebijakan Mutu
dan Pedoman
Mutu Puskesmas
Pengad

4. Pelaksanaan X X X X X X X X X X X X
Minlok Bulanan
Puskesmas

5. Pelaksanaan X X X X
Minlok
Tribulanan
Puskesmas

6. Pelaksanaan X X
Evaluasi
Program Mutu
dalam Rapat
Tinjauan
Manajemen

7. Pelaksanaan X
Kaji Banding
 8. Penilaian X X
Kinerja
Puskesmas

9. Mengusulkan X X
prioritas
perbaikan sarana
dan prasarana
untuk
menunjang
peningkatan
mutu Puskesmas

10. Pengukuran X X X X X X X X X X X X
Kepuasan
Pelanggan

11 Pelaksanaan X X X X X X X X X X X X
Audit Internal

12. Pelaporan X
Kegiatan Mutu
Puskesmas ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten

H. VALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan oleh tim mutu , dalam rapat koordinasi
tim mutu Puskesmas.

I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan dilakukan tiap enam bulan dan dilakukan tindak
lanjut secepatnya. Apabila perlu dilakukan pembahasan lebih lanjut, akan dilakukan dalam Rapat
Tinjauan Manajemen.