PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB I
Jalan Raya Batusangkar – Bukittinggi Km 10 Rao-Rao Sungai Tarab

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BARANG/ALAT ANTROPOMETRI
NAGARI KUMANGO KECAMATAN SUNGAI TARAB I
No: /Pusk ST./IX /2023

Pada hari ini _______ Tanggal,____ Bulan,____________ Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Sri Utari, S.GZ

Jabatan : Tenaga Petugas Gizi Puskesmas
Alamat : Puskesmas Sungai Tarab I
No HP : 0821 7444 8500
Dalam hal ini bertindak selaku yang menyerahkan Barang/alat yang selanjutnya disebut PIHAK
KESATU

2. Nama : ______________________
Jabatan : ______________________
Alamat : ______________________
No Hp : ______________________
Dalam hal ini bertindak selaku penerima Barang/Alat Posyandu yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

Menyatakan bahwa:
PIHAK KESATU telah menyerahkan Barang/alat kelengkapan untuk posyandu kepada Wali
Nagari Kumango yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA berupa:

No Nama Posyandu Nama Barang Jumlah (Paket) Ket

1 Posyandu Anyelir Timbangan Digital Balita 1 Buah Baik
(Jor. Kumango Selatan) Timbangan Digital Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Panjang Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Tinggi Balita 1 Buah Baik
Pengukur LILA dan LIKA 1 Buah Baik
2 Posyandu Bougenville Timbangan Digital Balita 1 Buah Baik
(Jor. Kumango Selatan) Timbangan Digital Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Panjang Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Tinggi Balita 1 Buah Baik
Pengukur LILA dan LIKA 1 Buah Baik
3 Posyandu Mawar Timbangan Digital Balita 1 Buah Baik
(Jor. Kumango Utara) Timbangan Digital Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Panjang Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Tinggi Balita 1 Buah Baik
Pengukur LILA dan LIKA 1 Buah Baik

Barang tersebut diatas sudah diterima dalam keadaan baik dan lengkap oleh pihak kedua.
Demikianlah berita acara serah terima barang ini dibuat sebagai bukti yang sah, atas kerjasama ,
kami ucapkan terima kasih.

Yang menyerahkan Yang menerima

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Sri Utari, S.GZ _______________

NIP:19890830 201101 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB I
Jalan Raya Batusangkar – Bukittinggi Km 10 Rao-Rao Sungai Tarab

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BARANG/ALAT ANTROPOMETRI
NAGARI PASIE LAWEH KECAMATAN SUNGAI TARAB I
No: /Pusk ST./IX /2023

Pada hari ini _______ Tanggal,____ Bulan,____________ Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Sri Utari, S.GZ

Jabatan : Tenaga Petugas Gizi Puskesmas
Alamat : Puskesmas Sungai Tarab I
No HP : 0821 7444 8500
Dalam hal ini bertindak selaku yang menyerahkan Barang/alat yang selanjutnya disebut PIHAK
KESATU

2. Nama : ______________________
Jabatan : ______________________
Alamat : ______________________
No Hp : ______________________
Dalam hal ini bertindak selaku penerima Barang/Alat Posyandu yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

Menyatakan bahwa:
PIHAK KESATU telah menyerahkan Barang/alat kelengkapan untuk posyandu kepada Wali
Nagari Pasie Laweh yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA berupa:

No Nama Posyandu Nama Barang Jumlah (Paket) Ket

1 Posyandu Cempaka Timbangan Digital Balita 1 Buah Baik
(Jor. Babussalam Pasie Laweh) Timbangan Digital Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Panjang Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Tinggi Balita 1 Buah Baik
Pengukur LILA dan LIKA 1 Buah Baik
2 Posyandu Dahlia Timbangan Digital Balita 1 Buah Baik
(Jor. Babussalam Pasie Laweh) Timbangan Digital Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Panjang Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Tinggi Balita 1 Buah Baik
Pengukur LILA dan LIKA 1 Buah Baik
3 Posyandu Bunga Tanjung Timbangan Digital Balita 1 Buah Baik
(Jor. Tanjung Lado Ateh Bukik) Timbangan Digital Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Panjang Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Tinggi Balita 1 Buah Baik
Pengukur LILA dan LIKA 1 Buah Baik

No Nama Posyandu Nama Barang Jumlah (Paket) Ket

 4 Posyandu Mawar Hati Timbangan Digital Balita 1 Buah Baik
(Jor. Lurah Ampang) Timbangan Digital Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Panjang Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Tinggi Balita 1 Buah Baik
Pengukur LILA dan LIKA 1 Buah Baik
5 Posyandu Restu Ibu Timbangan Digital Balita 1 Buah Baik
(Jor. Lurah Ampang) Timbangan Digital Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Panjang Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Tinggi Balita 1 Buah Baik
Pengukur LILA dan LIKA 1 Buah Baik
6 Posyandu Kamboja Timbangan Digital Balita 1 Buah Baik
(Jor. Talang Dasun) Timbangan Digital Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Panjang Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Tinggi Balita 1 Buah Baik
Pengukur LILA dan LIKA 1 Buah Baik
7 Posyandu Kecubung Timbangan Digital Balita 1 Buah Baik
(Jor. Talang Dasun) Timbangan Digital Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Panjang Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Tinggi Balita 1 Buah Baik
Pengukur LILA dan LIKA 1 Buah Baik

Barang tersebut diatas sudah diterima dalam keadaan baik dan lengkap oleh pihak kedua.

Demikianlah berita acara serah terima barang ini dibuat sebagai bukti yang sah, atas kerjasama ,
kami ucapkan terima kasih.

Yang menyerahkan Yang menerima

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Sri Utari, S.GZ _______________

NIP:19890830 201101 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB I
Jalan Raya Batusangkar – Bukittinggi Km 10 Rao-Rao Sungai Tarab

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BARANG/ALAT ANTROPOMETRI
NAGARI RAO-RAO KECAMATAN SUNGAI TARAB I
No: /Pusk ST./IX /2023

Pada hari ini _______ Tanggal,____ Bulan,____________ Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Sri Utari, S.GZ

Jabatan : TPG Puskesmas
Alamat : Puskesmas Sungai Tarab I
No HP : 0821 7444 8500
Dalam hal ini bertindak selaku yang menyerahkan Barang/alat yang selanjutnya disebut PIHAK
KESATU

2. Nama : ______________________
Jabatan : ______________________
Alamat : ______________________
No Hp : ______________________
Dalam hal ini bertindak selaku penerima Barang/Alat Posyandu yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

Menyatakan bahwa:
PIHAK KESATU telah menyerahkan Barang/alat kelengkapan untuk posyandu kepada Wali
Nagari Rao-Rao yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA berupa:

No Nama Posyandu Nama Barang Jumlah (Paket) Ket

1 Posyandu Asoka Timbangan Digital Balita 1 Buah Baik
(Jor. Pandiang Andiko) Timbangan Digital Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Panjang Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Tinggi Balita 1 Buah Baik
Pengukur LILA dan LIKA 1 Buah Baik
2 Posyandu Anggrek Timbangan Digital Balita 1 Buah Baik
(Jor. Pandiang Andiko) Timbangan Digital Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Panjang Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Tinggi Balita 1 Buah Baik
Pengukur LILA dan LIKA 1 Buah Baik
3 Posyandu Cendrawasih Timbangan Digital Balita 1 Buah Baik
(Jor. Carano Batirai) Timbangan Digital Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Panjang Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Tinggi Balita 1 Buah Baik
Pengukur LILA dan LIKA 1 Buah Baik

No Nama Posyandu Nama Barang Jumlah (Paket) Ket

 4 Posyandu Gelatik I Timbangan Digital Balita 1 Buah Baik
(Jor. Carano Batirai) Timbangan Digital Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Panjang Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Tinggi Balita 1 Buah Baik
Pengukur LILA dan LIKA 1 Buah Baik
5 Posyandu Gelatik II Timbangan Digital Balita 1 Buah Baik
(Jor. Carano Batirai) Timbangan Digital Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Panjang Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Tinggi Balita 1 Buah Baik
Pengukur LILA dan LIKA 1 Buah Baik
6 Posyandu Kasih Ibu Timbangan Digital Balita 1 Buah Baik
(Jor. Balerong Bunta) Timbangan Digital Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Panjang Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Tinggi Balita 1 Buah Baik
Pengukur LILA dan LIKA 1 Buah Baik
7 Posyandu Anak Sehat Timbangan Digital Balita 1 Buah Baik
(Jor. Balerong Bunta) Timbangan Digital Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Panjang Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Tinggi Balita 1 Buah Baik
Pengukur LILA dan LIKA 1 Buah Baik
8 Posyandu Ibunda Timbangan Digital Balita 1 Buah Baik
(Jor. Lumbung Bapereng) Timbangan Digital Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Panjang Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Tinggi Balita 1 Buah Baik
Pengukur LILA dan LIKA 1 Buah Baik

Barang tersebut diatas sudah diterima dalam keadaan baik dan lengkap oleh pihak kedua.

Demikianlah berita acara serah terima barang ini dibuat sebagai bukti yang sah, atas kerjasama ,
kami ucapkan terima kasih.

Yang menyerahkan Yang menerima

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Sri Utari, S.GZ ________________

NIP:19890830 201101 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB I
Jalan Raya Batusangkar – Bukittinggi Km 10 Rao-Rao Sungai Tarab

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BARANG/ALAT ANTROPOMETRI
NAGARI KOTO TUO KECAMATAN SUNGAI TARAB I
No: /Pusk ST./IX /2023

Pada hari ini _______ Tanggal,____ Bulan,____________ Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Sri Utari, S.GZ

Jabatan : TPG Puskesmas
Alamat : Puskesmas Sungai Tarab I
No HP : 0821 7444 8500
Dalam hal ini bertindak selaku yang menyerahkan Barang/alat yang selanjutnya disebut PIHAK
KESATU

2. Nama : _____________________
Jabatan : _____________________
Alamat : _____________________
No Hp : _____________________
Dalam hal ini bertindak selaku penerima Barang/Alat Posyandu yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

Menyatakan bahwa:
PIHAK KESATU telah menyerahkan Barang/alat kelengkapan untuk posyandu kepada Wali
Nagari Koto Tuo yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA berupa:

No Nama Posyandu Nama Barang Jumlah (Paket) Ket

1 Posyandu Nusa Indah Timbangan Digital Balita 1 Buah Baik
(Nagari Koto Tuo) Timbangan Digital Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Panjang Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Tinggi Balita 1 Buah Baik
Pengukur LILA dan LIKA 1 Buah Baik
2 Posyandu Melur Timbangan Digital Balita 1 Buah Baik
(Nagari Koto Tuo) Timbangan Digital Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Panjang Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Tinggi Balita 1 Buah Baik
Pengukur LILA dan LIKA 1 Buah Baik
Barang tersebut diatas sudah diterima dalam keadaan baik dan lengkap oleh pihak kedua.

Demikianlah berita acara serah terima barang ini dibuat sebagai bukti yang sah, atas kerjasama ,
kami ucapkan terima kasih.

Yang menyerahkan Yang menerima

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Sri Utari, S.GZ ________________

NIP:19890830 201101 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB I
Jalan Raya Batusangkar – Bukittinggi Km 10 Rao-Rao Sungai Tarab

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BARANG/ALAT ANTROPOMETRI
NAGARI KOTO BARU KECAMATAN SUNGAI TARAB I
No: /Pusk ST./IX /2023

Pada hari ini _______ Tanggal,____ Bulan,____________ Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Sri Utari, S.GZ

Jabatan : TPG Puskesmas
Alamat : Puskesmas Sungai Tarab I
No HP : 0821 7444 8500
Dalam hal ini bertindak selaku yang menyerahkan Barang/alat yang selanjutnya disebut PIHAK
KESATU

2. Nama : _____________________
Jabatan : _____________________
Alamat : _____________________
No Hp : _____________________
Dalam hal ini bertindak selaku penerima Barang/Alat Posyandu yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

Menyatakan bahwa:
PIHAK KESATU telah menyerahkan Barang/alat kelengkapan untuk posyandu kepada Wali
Nagari Koto Baru yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA berupa:

No Nama Posyandu Nama Barang Jumlah (Paket) Ket

1 Posyandu Melati Timbangan Digital Balita 1 Buah Baik
(Nagari Koto Baru) Timbangan Digital Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Panjang Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Tinggi Balita 1 Buah Baik
Pengukur LILA dan LIKA 1 Buah Baik
2 Posyandu Kenanga Timbangan Digital Balita 1 Buah Baik
(Nagari Koto Baru) Timbangan Digital Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Panjang Bayi 1 Buah Baik
Pengukur Tinggi Balita 1 Buah Baik
Pengukur LILA dan LIKA 1 Buah Baik
Barang tersebut diatas sudah diterima dalam keadaan baik dan lengkap oleh pihak kedua.

Demikianlah berita acara serah terima barang ini dibuat sebagai bukti yang sah, atas kerjasama ,
kami ucapkan terima kasih.

Yang menyerahkan Yang menerima

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Sri Utari, S.GZ ________________

NIP:19890830 201101 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB I
Jalan Raya Batusangkar – Bukittinggi Km 10 Rao-Rao Sungai Tarab

DAFTAR PENERIMAAN BARANG/ALAT POSYANDU ANTROPOMETRI KIT

HIBAH KEMENKES TAHUN 2023 PUSKESMAS SUNGAI TARAB I

NO NAMA YANG TERIMA JABATAN ALAMAT BANYAKNYA

1 Nagari Rao-Rao 8 Paket
2 Nagari Kumango 3 Paket
3 Nagari Pasie Laweh 7 Paket
4 Nagari Koto Tuo 2 Paket
5 Nagari Koto Baru 2 Paket

Mengetahui Rao-Rao, September 2023

Kepala Puskesmas Sungai Tarab I Pelaksana Program

dr. Jonefi Sri Utari, S.GZ

NIP: 19801209 200901 1 007 NIP: 19890830 201101 2 010