Pemantauan Keamanan Dan Keselamatan JULI 2023

PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAWAN I
Desa Pikat, Kec. Dawan, Kab.Klungkung-80761
Telepon : (0366) 23712, Email : puskesmasdwn1@yahoo.com
JADWAL PEMANTAUAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN DI FASILI
TAHUN 2023
MINGGU
NO RUANGAN PELAKSANA
I II III IV
1 Lantai I
a. R. Farmasi X TIM KK
b. R. Gudang Obat X TIM KK
c. R. Tindakan X TIM KK
d. R. UGD X TIM KK
e. R. Pantry X TIM KK
f. R. KIA/KB X TIM KK
g. R. Spoolhock X TIM KK
h. R. Poli Lansia X TIM KK
i. R. Pendaftaran X TIM KK
j. R. Jaga X TIM KK
k. R. Tunggu X TIM KK
2 Lantai II
a. R. Konseling X TIM KK
b. R. MTBS X TIM KK
c. R. Imunisasi X TIM KK
d. R. Poli Gigi dan Mulut X TIM KK
e. R. Poli Umum X TIM KK
f. R. Laboratorium X TIM KK
g. R. Griya Insani X TIM KK
h. R. Laktasi X TIM KK
i. R. Mutu X TIM KK
j. R.TB DOT X TIM KK
k. R. Tunggu X TIM KK
X TIM KK
l. Ruang Vaksin
3 Lantai III
a. R. Kepala Puskesmas X TIM KK
b. R. Tamu X TIM KK
c. R. Ka.Sub.Bag.TU X TIM KK
d. R. Kepegawaian dan Umum X TIM KK
e. R. Program X TIM KK
f. R. Tata Usaha X TIM KK
g. R. Pantry X TIM KK
h. R.Rapat X TIM KK
i. Gudang Umum X TIM KK
j. R. Data X TIM KK
l. Toilet X TIM KK
X TIM KK
l. Selasar
4 Pustu - Pustu
a. Pustu Besan X TIM KK
b. Pustu Dawan Kaler X TIM KK
c. Pustu Dawan Klod X TIM KK
d. Pustu Pesinggahan X TIM KK
e. Pustu Kusamba I X TIM KK
f. Pustu Kusamba II X TIM KK
Pj. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Ayu Rery Apriantari, A.Md.Kep

NIP. 19860423 201001 2 032
Mengetahui,
Kepa UPTD Puskesmas Dawan I
dr Ida Ayu Ketut Sri Handayani

NIP. 19790810 200604 2 017
TAH KABUPATEN KLUNGKUNG
INAS KESEHATAN
D PUSKESMAS DAWAN I
kat, Kec. Dawan, Kab.Klungkung-80761
6) 23712, Email : puskesmasdwn1@yahoo.com
LAMATAN DAN KEAMANAN DI FASILITAS KESEHATAN
PTD PUSKESMAS DAWAN I
TAHUN 2023
FASILITAS YANG DI PANTAU KETERANGAN
Security
Staf dan petugas CS di ruangan memakai tanda
pengenal (ID card)
Pengunjung atau keluarga pasien yang
menunggu memakai tanda pengenal
CCTV
Akses pengunjung
Safety
Kondisi Fisik bangunan
Plafon/Atap
Lantai
Dinding
Ventilasi
Wastafel
Pintu
Fasilitas aksesibel untuk penyandang cacat dan
lanjut usia
Kewaspadaan Bencana
Tangga darurat
Pintu darurat
Rambu-rambu evakuasi
Rambu Dan tanda Keselamatan
Pengendalian Kebakaran
APAR
Alarm
Smoke detector
Petunjuk larangan merokok
Tidak ada puntung rokok dilokasi/area kerja
Pembagian peran saat kebakaran
Peralatan Medik
Daftar inventaris alat
Kartu pemeliharaan alat
catatan peralatan medik diperiksa berkala
tanda layak pakai pada alat medik
tanda kalibrasi ulang kapan akan dilakukan
Utilitas
Elektrikal
Mebeulair
Alat untuk memanggil petugas
Tempat sampah
Toilet/ kamar mandi
Sarana cuci tangan
Spoelhock berfungsi
Tabung gas/oksigen
Dawan, 02 Juli 2023

Koordinator Keselamatan dan Keamanan
I Made Dwinadi Artha, S.Tr.Gz

NIP. 19881215 201101 2 003
Mengetahui,
pa UPTD Puskesmas Dawan I
Ida Ayu Ketut Sri Handayani

IP. 19790810 200604 2 017
DINAS KESEHATAN
CEK LIST PEMANTAUAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN
DI FASILITAS KESEHATAN
Tanggal : 22/07/2023
Lokasi : Ruang UGD
NO Fasilitas Yang Di pantau
A Security
1 Staf dan petugas CS di ruangan memakai tanda pengenal (ID card)
Pengunjung atau keluarga pasien yang menunggu memakai tanda
2 pengenal
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
7 Fasilitas aksesibel untuk penyandang cacat dan lanjut usia
C Kewaspadaan Bencana
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
3 Rambu-rambu evakuasi
4 Rambu Dan tanda Keselamatan
D Pengendalian Kebakaran
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
4 Petunjuk larangan merokok
5 Tidak ada puntung rokok dilokasi/area kerja
6 Pembagian peran saat kebakaran
E Peralatan Medik
1 Daftar inventaris alat
2 Kartu pemeliharaan alat
3 catatan peralatan medik diperiksa berkala
4 tanda layak pakai pada alat medik
5 tanda kalibrasi ulang kapan akan dilakukan
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
3 Alat untuk memanggil petugas
4 Tempat sampah
5 Toilet/ kamar mandi
6 Sarana cuci tangan
7 Spoelhock berfungsi
8 Tabung gas/oksigen
INAS KESEHATAN
D PUSKESMAS DAWAN I
at, Kec. Dawan, Kab.Klungkung-80761
23712, Email : puskesmasdwn1@yahoo.com
NTAUAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN
Hasil Pemantauan Keterangan
Petugas memakai ID card
Tidak ada pengunjung

CCTV berfungsi dengan baik
Terdapat akses pengunjung
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Ada, berfungsi dengan baik
Tidak ada
Terdapat pintu darurat
Terdapat rambu evakuasi
Terdapat tanda keselamatan
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Kondisi Baik
Kondisi Baik
Tidak ada
Terdapat 1 tempat sampah yang tidak berfungsi
baik
Tidak ada
Aliran air tidak lancar
Baik
Baik
Dawan, 22 Juli 2023

Pelaksana
Kadek Dewi Susanti Pradnyawati

NIP.-
DINAS KESEHATAN
CEK LIST PEMANTAUAN KESELAMATAN DAN KEAMANA
Tanggal : 22/07/2023
Lokasi : Ruang Tindakan
A Security
2 Pengunjung atau keluarga pasien yang menunggu memakai tanda pengenal
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
BUPATEN KLUNGKUNG
KESEHATAN
KESMAS DAWAN I
awan, Kab.Klungkung-80761
mail : puskesmasdwn1@yahoo.com
KESELAMATAN DAN KEAMANAN
TAS KESEHATAN

Tidak ada CCTV
Baik
Baik
Baik
Baik
Tidak berfungsi dengan baik Aliran air tidak lancar
Tidak berfungsi dengan baik Pintu tidak bisa di geser
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Baik
Baik
Tidak ada
Baik
Baik
Tidak berfungsi dengan baik
Tidak ada
Tidak ada
Dawan, 22 Juli 2023

Pelaksana

NIP.-
DINAS KESEHATAN
Tanggal : 22/07/2023
Lokasi : Ruang Farmasi

A Security
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
BUPATEN KLUNGKUNG
KESEHATAN
KESMAS DAWAN I
TAS KESEHATAN

CCTV berfungsi dengan baik
Baik
Baik
Terdapat dinding berlubang
Baik
Baik
Tidak berfungsi dengan baik
Tidak ada
Tidak terdapat tangga darurat

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Baik
Baik
Baik
Baik
Tidak ada
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Dawan, 22 Juli 2023

Pelaksana

NIP.-
DINAS KESEHATAN
Tanggal : 22/07/2023
Lokasi : Ruang Gudang Obat
A Security
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
UPATEN KLUNGKUNG
ESEHATAN
ESMAS DAWAN I
an, Kab.Klungkung-80761
ail : puskesmasdwn1@yahoo.com
ESELAMATAN DAN KEAMANAN
AS KESEHATAN

Tidak ada CCTV
Baik
Baik
Baik
Baik
Tidak ada
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Baik
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Dawan, 22 Juli 2023

Pelaksana

NIP.-
DINAS KESEHATAN
Tanggal : 22/07/2023
Lokasi : R. KIA/KB
A Security
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
BUPATEN KLUNGKUNG
KESEHATAN
KESMAS DAWAN I
TAS KESEHATAN

Tidak ada CCTV
Baik
Baik
Terdapat dinding berjamur
Baik
Baik
Baik
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Baik
Baik
Tidak ada
Baik
Baik
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Dawan, 22 Juli 2023

Pelaksana

NIP.-
DINAS KESEHATAN
Tanggal : 22/07/2023
Lokasi : T Ruang Spoolhock
A Security
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
BUPATEN KLUNGKUNG
KESEHATAN
ESMAS DAWAN I
wan, Kab.Klungkung-80761
AS KESEHATAN

Tidak ada CCTV
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Baik
Baik
Tidak ada
Baik
Tidak ada
Baik
Baik
Tidak ada
Dawan, 22 Juli 2023

Pelaksana

NIP.-
DINAS KESEHATAN
Tanggal :22/07/2023
Lokasi : Ruang Gudang
A Security
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
UPATEN KLUNGKUNG
ESEHATAN
ESMAS DAWAN I
il : puskesmasdwn1@yahoo.com
AS KESEHATAN

Tidak ada CCTV
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Dawan, 22 Juli 2023

Pelaksana

NIP.-
DINAS KESEHATAN
Tanggal : 22/07/2023
Lokasi : Ruang Poli Lansia
A Security
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
UPATEN KLUNGKUNG
ESEHATAN
ESMAS DAWAN I
AS KESEHATAN

Tidak ada CCTV
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Baik
Baik
Baik
Baik
Tidak ada
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Dawan, 22 Juli 2023

Pelaksana

NIP.-
DINAS KESEHATAN
Telepon : (0366) 23712, Email : puskesmasdwn1@yahoo.co
Tanggal : 22/07/2023
Lokasi : Ruang Pendaftaran
A Security
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
ABUPATEN KLUNGKUNG
KESEHATAN
KESMAS DAWAN I
ITAS KESEHATAN

CCtV berfungsi dengan baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Tidak ada
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Ada
Tidak Ada
Ada
Ada
Baik
Baik
Baik
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Dawan, 22 Juli 2023

Pelaksana

NIP.-
DINAS KESEHATAN
Tanggal :22/07/2023
Lokasi : Tata usaha
A Security
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
BUPATEN KLUNGKUNG
KESEHATAN
ESMAS DAWAN I
TAS KESEHATAN
Petugas memakkiai ID card

Tidak ada CCTV
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Tidak ada
Terdapat tangga darurat

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Baik
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Dawan, 22 Juli 2023

Pelaksana
Gusti Ayu Evalina Suantadewi

NIP.-
DINAS KESEHATAN
Tanggal : 22/07/2023
Lokasi : Ruang Jaga
A Security
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
BUPATEN KLUNGKUNG
KESEHATAN
ESMAS DAWAN I
AS KESEHATAN
Petugas memakkiai ID card

Terdapat CCTV
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Baik
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Ada
Tidak ada
Tidak ada
Dawan, 22 Juli 2023

Pelaksana

NIP.-
DINAS KESEHATAN
Tanggal : 22/07/2023
Lokasi : Ruang.Tunggu lantai I
A Security
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
UPATEN KLUNGKUNG
ESEHATAN
SMAS DAWAN I
l : puskesmasdwn1@yahoo.com
SELAMATAN DAN KEAMANAN
S KESEHATAN

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Tidak ada
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Baik
Tidak aktif
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Baik
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Dawan, 22 Juli 2023

Pelaksana

NIP.-
DINAS KESEHATAN
Tanggal : 22/07/2023
Lokasi Ruang Kepala Puskesmas
A Security
Staf dan petugas CS di ruangan memakai tanda pengenal (ID
1
card)
Pengunjung atau keluarga pasien yang menunggu memakai
2
tanda pengenal
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
EMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS KESEHATAN
epon : (0366) 23712, Email : puskesmasdwn1@yahoo.com
IST PEMANTAUAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN

Tidak ada CCTV
Baik
Baik
Terdapat dinding retak
Baik
Baik
Baik
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Kondisi Baik
Kondisi Baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Dawan, 22 Juli 2023

Pelaksana
Gusti Ayu Evaliana Suantadewi

NIP.-
DINAS KESEHATAN
Tanggal : 22/07/2023
Lokasi : R. Tamu
A Security
2
pengenal
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
ERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS KESEHATAN
n : (0366) 23712, Email : puskesmasdwn1@yahoo.com
PEMANTAUAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN

Tidak ada CCTV
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Baik
Baik
Tidak ada
Baik
Baik
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Dawan, 22 Juli 2023

Pelaksana

NIP.-
DINAS KESEHATAN
Tanggal : : 22/07/2023
Lokasi : : Ruang Kasubag TU
A Security
1
card)
2
tanda pengenal
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
MERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS KESEHATAN
on : (0366) 23712, Email : puskesmasdwn1@yahoo.com
T PEMANTAUAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN

Tidak ada CCTV
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Baik
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Dawan, 22 Juli 2023

Pelaksana

NIP.-
DINAS KESEHATAN
Tanggal : 22/07/2023
Lokasi : Ruang Kepegawaian
A Security
2
pengenal
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
DINAS KESEHATAN
: (0366) 23712, Email : puskesmasdwn1@yahoo.com

Tidak ada CCTV
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Baik
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Dawan, 22 Juli 2023

Pelaksana

NIP.-
DINAS KESEHATAN
Tanggal : 22/07/2023
Lokasi : R. Program
A Security
Staf dan petugas CS di ruangan memakai
1
tanda pengenal
Pengunjung atau(ID card) pasien yang
keluarga
2
menunggu memakai tanda pengenal
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
Fasilitas aksesibel untuk penyandang cacat
7 dan lanjut usia
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
DINAS KESEHATAN

Tidak ada CCTV
Baik
Baik
Baik
Baik
Aliran air tidak baik, mampet dan sedikit bocor
Baik
Ada, Berfungsi dengan baik

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Baik
Baik
Tidak ada
1 tempat sampah rusak, tutup tidak berfungsi baik
Baik
Macet , sedikit bocor
Baik
Baik
Dawan, 22 Juli 2023

Pelaksana

NIP.-
DINAS KESEHATAN
Tanggal : 22/07/2023
Lokasi : Ruang Tata Usaha
A Security
2
pengenal
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
NTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS KESEHATAN
a Pikat, Kec. Dawan, Kab.Klungkung-80761
MANTAUAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN

Tidak ada CCTV
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Baik
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Dawan, 22 Juli 2023

Pelaksana

NIP.-
DINAS KESEHATAN
Tanggal : 22/07/2023
Lokasi : Ruang pantry lt 3
A Security
1
card)
2
tanda pengenal
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
DINAS KESEHATAN
pon : (0366) 23712, Email : puskesmasdwn1@yahoo.com
ST PEMANTAUAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN

Tidak ada CCTV
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Baik
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Dawan, 22 Juli 2023

Pelaksana

NIP.-
DINAS KESEHATAN
Tanggal : 22/07/2023
Lokasi : Ruang Rapat
A Security
2
pengenal
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
RINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS KESEHATAN
sa Pikat, Kec. Dawan, Kab.Klungkung-80761
EMANTAUAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN

Tidak ada CCTV
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Baik
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Dawan, 22 Juli 2023

Pelaksana

NIP.-
DINAS KESEHATAN
Tanggal : 22/07/2023
Lokasi : Gudang Umum
A Security
2
pengenal
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
INTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS KESEHATAN
a Pikat, Kec. Dawan, Kab.Klungkung-80761
MANTAUAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN

Tidak ada CCTV
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Baik
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Dawan, 22 Juli 2023

Pelaksana

NIP.-
DINAS KESEHATAN
Tanggal : 22/07/2023
Lokasi : Ruang Data
A Security
2
pengenal
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
DINAS KESEHATAN

Tidak ada CCTV
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Baik
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Dawan, 22 Juli 2023

Pelaksana

NIP.-
DINAS KESEHATAN
Tanggal : 22/07/2023
Lokasi : Toilet
A Security
2
pengenal
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
DINAS KESEHATAN
esa Pikat, Kec. Dawan, Kab.Klungkung-80761
(0366) 23712, Email : puskesmasdwn1@yahoo.com

Tidak ada CCTV
Baik
Baik
Baik
Baik
Wastafel toilet wanita rusak
Pintu toilet wanita tidak bisa dikunci
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Baik
Ada
Ada
Tidak ada
Tidak ada
Dawan, 22 Juli 2023

Pelaksana

NIP.-
DINAS KESEHATAN
Tanggal : 22/07/2023
Lokasi : Selasar
A Security
2
pengenal
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
DINAS KESEHATAN

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Tidak ada

Baik
Tidak aktif
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Baik
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Dawan, 22 Juli 2023

Pelaksana

NIP.-
DINAS KESEHATAN
Tanggal : 26/07/2023
Lokasi : Pustu Besan
A Security

2
pengenal
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
DINAS KESEHATAN
Pengunjung atau keluarga pasien tidak memakai

tanda pengenal
Tidak ada CCTV

Baik
Baik
Baik
Baik
Ketiga wastafel rusak
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Baik
Baik
Tidak ada
Baik
Closet rusak
Wastafel rusak
Tidak ada
Bain
Dawan, 26 Juli 2023

Pelaksana
Ns. I Wayan Hery Gusmayana, S.Kep

NIP.19850329 200803 1 001
DINAS KESEHATAN
Tanggal : 25/07/2023
Lokasi : Pustu Dawan Klod
A Security
1
card)
2
tanda pengenal
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
DINAS KESEHATAN
epon : (0366) 23712, Email : puskesmasdwn1@yahoo.com
IST PEMANTAUAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN

Pengunjung atau keluarga pasien tidak memakai tanda
pengenal
Tidak ada CCTV
Atap Jebol/ Rusak

Baik
Baik
Jendela pecah
Baik
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Lampu rusak di ruang tindakan

Meja periksa rusak
Tidak ada
Baik
Bak mandi rusak
Baik
Tidak ada
Baik
Dawan, 25 Juli 2023

Pelaksana
Ns. I Wayan Hery Gusmayana, S.Kep

NIP.19850329 200803 1 001
DINAS KESEHATAN
Tanggal : 22/07/2023
Lokasi : Tb dot
A Security
2
pengenal
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
DINAS KESEHATAN
TD PUSKESMAS DAWAN I
Pikat, Kec. Dawan, Kab.Klungkung-80761
ANTAUAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN

Tidak ada CCTV
Baik
Baik
terdapat retakan
Baik
Baik
Baik
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Baik
Baik
Tidak ada
baik
Tidak ada
baik
Tidak ada
Tidak ada
Dawan, 22 Juli 2023

Pelaksana
Kadek Gangga Dwi Saputra

NIP. -
DINAS KESEHATAN
Tanggal : 22/07/2023
Lokasi : Poli Umum
A Security
2
pengenal
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
INAS KESEHATAN
NTAUAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN

Tidak ada CCTV
Baik
Baik
Baik
Baik
terdapat 2 wastafel, yg 1 kondisi baik dan lagi
1 air tidak lancar
terdapat kerusakan
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
ada
ada
ada
ada
ada
Baik
Baik
baik
baik
Tidak ada
air tidak lancar mengalir
Tidak ada
Tidak ada
Dawan, 22 Juli 2023

Pelaksana

NIP. -
DINAS KESEHATAN
Tanggal : 22/07/2023
Lokasi : Ruang Laktasi
A Security
2
pengenal
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
AH KABUPATEN KLUNGKUNG
NAS KESEHATAN
D PUSKESMAS DAWAN I
TAUAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN
FASILITAS KESEHATAN

Tidak ada CCTV
Baik
Baik
Baik
Baik
kran dalam kondisi rusak
Baik
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Baik
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
kran rusak
Tidak ada
Dawan, 22 Juli 2023

Pelaksana

NIP. -
DINAS KESEHATAN
Tanggal : 22/07/2023
Lokasi : Griya insani
A Security
1
card)
2
pengenal
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
DINAS KESEHATAN
ikat, Kec. Dawan, Kab.Klungkung-80761
ANTAUAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN

Tidak ada CCTV
Baik
Baik
Baik
Baik
baik
Baik
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Baik
Baik
Tidak ada
baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Dawan, 22 Juli 2023

Pelaksana

NIP. -
DINAS KESEHATAN
Tanggal : 22/07/2023
Lokasi : Toilet lt 2
A Security
2
pengenal
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
NAS KESEHATAN
D PUSKESMAS DAWAN I
FASILITAS KESEHATAN

Tidak ada CCTV
Baik
kotor
kotor
rusak
kotor
Baik
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Baik
Baik
Tidak ada
baik
rusak
baik
kran rusak
Tidak ada
Dawan, 22 Juli 2023

Pelaksana

NIP. -
DINAS KESEHATAN
Tanggal : 22/07/2023
Lokasi : Imunisasi
NO Fasilitas Yang Di pantau Hasil Pemantauan
A Security
Staf dan petugas CS di ruangan memakai tanda
1 Petugas memakai ID card
pengenal (ID card)
Pengunjung atau keluarga pasien yang menunggu
2 Tidak ada pengunjung
memakai tanda pengenal
3 CCTV Tidak ada CCTV
4 Akses pengunjung Terdapat akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap Baik
2 Lantai Baik
3 Dinding Baik
4 Ventilasi Baik
5 Wastafel baik
6 Pintu Baik
7 Fasilitas aksesibel untuk penyandang cacat dan Tidak ada
lanjut usia
1 Tangga darurat Terdapat tangga darurat
2 Pintu darurat Terdapat pintu darurat
3 Rambu-rambu evakuasi Terdapat rambu evakuasi
4 Rambu Dan tanda Keselamatan Terdapat tanda keselamatan
1 APAR Tidak ada
2 Alarm Tidak ada
3 Smoke detector Tidak ada
4 Petunjuk larangan merokok Tidak ada
5 Tidak ada puntung rokok dilokasi/area kerja Tidak ada
6 Pembagian peran saat kebakaran Tidak ada
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal Baik
2 Mebeulair Baik
3 Alat untuk memanggil petugas Tidak ada
4 Tempat sampah baik
5 Toilet/ kamar mandi Tidak ada
6 Sarana cuci tangan baik
7 Spoelhock berfungsi Tidak ada
8 Tabung gas/oksigen Tidak ada
GKUNG
NI
761
yahoo.com
KEAMANAN
Keterangan
Dawan, 22 Juli 2023
Pelaksana

NIP. -
DINAS KESEHATAN
Tanggal : 22/07/2023
Lokasi : Konseling
A Security
1
card)
2
tanda pengenal
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
DINAS KESEHATAN

Tidak ada CCTV
Baik
Baik
Baik
Baik
baik
Baik
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Baik
Baik
Tidak ada
baik
Tidak ada
baik
Tidak ada
Tidak ada
Dawan, 22 Juli 2023

Pelaksana

NIP. -
DINAS KESEHATAN
Tanggal : 22/07/2023
Lokasi : MTBS
A Security
2
pengenal
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
NAS KESEHATAN
PUSKESMAS DAWAN I
, Kec. Dawan, Kab.Klungkung-80761
FASILITAS KESEHATAN

Tidak ada CCTV
Baik
kotor bekas tempelan
disebelah AC terdapat kotor
Baik
baik
Baik
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Baik
Baik
Tidak ada
baik
Tidak ada
baik
Tidak ada
Tidak ada
Dawan, 22 Juli 2023

Pelaksana

NIP. -
DINAS KESEHATAN
Tanggal : 22/07/2023
Lokasi : Gria insani
A Security
2
pengenal
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
H KABUPATEN KLUNGKUNG
AS KESEHATAN
PUSKESMAS DAWAN I
Kec. Dawan, Kab.Klungkung-80761
AUAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN
ASILITAS KESEHATAN

ada CCTV
Baik
kotor
Baik
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

ada
ada
Tidak ada
ada
Tidak ada
ada
Baik
Baik
Tidak ada
baik
kotor
ada
Tidak ada
Tidak ada
Dawan, 22 Juli 2023

Pelaksana

NIP. -
DINAS KESEHATAN
Tanggal : : 26/07/2023
Lokasi : Pustu Dawan Kaler
A Security
2
pengenal
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
DINAS KESEHATAN
n : (0366) 23712, Email : puskesmasdwn1@yahoo.com

Pengunjung dan keluarga pasien tidak memakai tanda
pengenal
Tidak ada CCTV
Baik
Baik
Di ruang KIA dinding merembes
Baik
Wastafel diruang
Pintu toilet perawatan
tidak bisa ditutup,bocor
pintu depan dimakan rayap,
pintu gerbang rusak
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Baik
Tidak aktif
Tidak ada
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Baik
Baik
Tidak ada
Baik
Pintu rusak
Wastafel bocor
Tidak ada
Baik
Dawan, 26 Juli 2023

Pelaksana
Cokorda Agung Meggy Megawangi

NIP. -
DINAS KESEHATAN
Tanggal : 26/07/2023
Lokasi : Pustu Pesinggahan
A Security
1
card)
2
tanda pengenal
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
DINAS KESEHATAN
pon : (0366) 23712, Email : puskesmasdwn1@yahoo.com
ST PEMANTAUAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN

Pengunjung dan keluarga pasien tidak memakai tanda
pengenal
Tidak ada CCTV
Atap bocor di kamar mandi, plafon jebol

Lantai
Cat retak ruangan sudah mulai pudar dan mengelupas,
dinding
dinding ruang tunggu jebol
Kusen jendela dimakan rayap
Baik
Pintu kamar mandi tidak bisa ditutup
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Baik
Tidak aktif
Tidak ada
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Baik
Baik
Tidak ada
Baik
Baik
Tidak ada
Baik
Dawan, 26 Juli 2023

Pelaksana
Cokorda Agung Meggy Megawangi

NIP. -
DINAS KESEHATAN
Tanggal : 26/07/2023
Lokasi : Pustu Kusamba I
A Security
1
card)
2
tanda pengenal
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
DINAS KESEHATAN
on : (0366) 23712, Email : puskesmasdwn1@yahoo.com
T PEMANTAUAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN

Pengunjung dan keluarga pasien tidak memakai tganda
pengenal
Tidak ada CCTV
Atap bocor di lobi depan,

Dalam kondisi baik
Cat dinding ruangan sudah mulai pudar dan mengelupas.
Baik
kondisi Baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Baik
tidak ada
Tidak ada
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Baik
Baik
Tidak ada
Baik
Keran Toilet KIA patah
Baik
Tidak ada
Baik
Dawan, 22 Juli 2023

Pelaksana
I Gede Joni Weda Yasa

NIP. -
DINAS KESEHATAN
Tanggal : 26/07/2023
Lokasi : Pustu Kusamba II
A Security
2
pengenal
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
DINAS KESEHATAN
esa Pikat, Kec. Dawan, Kab.Klungkung-80761

Pengunjung dan keluarga pasien tidak memakai tganda pengenal
Tidak ada CCTV
dalam kondisi baik

dalam kondisi baik
dinding diruang pendaftaran jebol
dalam kondisi baik
Baik
Pintu ruang pemeriksaan rusak/dimakan rayap
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak aktif
Tidak ada
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Baik
Baik
Tidak ada
Baik
Baik
Baik
Tidak ada
Baik
Dawan, 22 Juli 2023

Pelaksana
I Gede Joni Weda Yasa

NIP. -
DINAS KESEHATAN
Tanggal : 22/07/2023
Lokasi : Laboratorium
A Security
2
pengenal
3 CCTV
4 Akses pengunjung
B Safety
1 Plafon/Atap
2 Lantai
3 Dinding
4 Ventilasi
5 Wastafel
6 Pintu
1 Tangga darurat
2 Pintu darurat
1 APAR
2 Alarm
3 Smoke detector
E Peralatan Medik
F Utilitas
1 Elektrikal
2 Mebeulair
4 Tempat sampah
H KABUPATEN KLUNGKUNG
NAS KESEHATAN
PUSKESMAS DAWAN I
, Kec. Dawan, Kab.Klungkung-80761
AUAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN
FASILITAS KESEHATAN

Tidak ada CCTV
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Tidak ada

ada kondisi baik

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada
ada
ada
ada
ada
Baik
Baik
Tidak ada
ada
Tidak ada
ada
Tidak ada
Tidak ada
Dawan, 22 Juli 2023

Pelaksana

NIP. -
DINAS KESEHATAN
Desa Pikat, Kec.Dawan, Kab.Klungkung 80761 Telp: (0366) 23712
Telp: (0366) 23712, Email: puskesmasdwn1@yahoo.com
RENCANA TINDAK LANJUT KESELAMATAN DAN KEAMAN

BULAN AGUSTUS 2023
NO UNIT MASALAH
LANTAI I
1 Ruang Farmasi Pintu geser macet
Dinding berlubang bekas bor absen
2 Ruang Gudang Obat Tidak ada masalah
3 Ruang Tindakan Wastafel bocor
Pintu geser macet
4 Ruang UGD Wastafel macet dan bocor
Pintu kayu geser macet
5 Ruang Pantry Tidak ada masalah
6 Ruang KIA/KB Dinding berjamur
7 Ruang Spoolhock Tidak ada masalah
8 Ruang Poli Lansia Tidak ada masalah
9 Ruang Pendaftaran Pintu masuk loket rusak (pengait lepas)
10 Ruang Jaga UGD Tidak ada masalah
11 Ruang Tunggu Pasien Tidak ada masalah
12 Toilet Pintu tidak bisa dikunci

LANTAI II
13 Ruang Konseling Tidak ada masalah
14 Ruang MTBS Dinding berjamur
15 Ruang Imunisasi Tidak ada masalah
16 Ruang Poli Gigi dan Mulut Tidak ada masalah
17 Ruang Poli Umum pengait pintu lepas, kran air wastafel tidak lancar,
18 Ruang Laboratorium kramik di meja beton lepas
19 Ruang Griya Insani Tidak ada masalah
20 Ruang Laktasi kran bocor dan air tidak lancar
21 Ruang Mutu Dinding berjamur
22 Ruang TB DOT dinding retak
23 Ruang Tunggu Pasien Tidak ada masalah
24 Ruang Vaksin Tidak ada masalah
25 Toilet urinalkeramik berjamur, lantai kotor, kran urinakeramik

rusak, exauser mati
LANTAI III
26 Ruang Kepala Puskesmas Dinding retak
27 Ruang Tamu Tidak ada masalah
28 Ruang Ka.Sub.Bag T.u Dinding retak
29 Ruang Kepegawaian Tidak ada masalah
30 Ruang Program Dinding retak
31 Ruang Tata Usaha Dinding retak

32 Ruang Pantry Tidak ada masalah
33 Ruang Rapat Tidak ada masalah
34 Ruang Gudang Umum Tidak ada masalah
35 Ruang Data Tidak ada masalah
36 Selasar Alarm tidak aktif
37 Toilet Toilet wanita wastafel mati
Pintu toilet wanita tidak bisa dikunci
Closet pria rusak
PUSTU
38 Pustu Besan Ketiga watafel rusak
Closet toilet rusak
39 Pustu Dawan Kaler Pintu toilet tidak bisa ditutup
Pintu masuk dimakan rayap
Pintu gerbang rusak
Dinding ruang KIA merembes
Wastafel diruang perawatan bocor
40 Pustu Dawan Klod Atap Jebol
Jendela Pecah
Handle pintu ruang periksa pasien rusak
Lampu ruang tindakan rusak
Meja periksa pasien rusan
Bak mandi bocor

41 Pustu Pesinggahan Atap bocor di kamar mandi, plafonnya jebol
Jendela masih bagus tapi kusen sudah dimakan rayap
Lampu disemua ruangan baik
Cat dinding semua ruangan sudah mulai pudar dan

mengelupas
Lantai retak di ruang tunggu pasien
Tembok ruang tunggu jebol
Wastafel baik dan berfungsi
42 Pustu Kusamba I Atap lobi depan bocor
Cat dinding ruangan sudah mulai pudar dan mengelupas
Kran toilet KIA patah
43 Pustu Kusamba II Dinding di ruang pendaftaran jebol
Pintu ruang pemeriksaan rusak dimakan rayap

NIP. 19860423 201001 2 032
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Dawan I

NIP. 19790810 200604 2 017
UPATEN KLUNGKUNG
ESEHATAN
SMAS DAWAN I
ungkung 80761 Telp: (0366) 23712
puskesmasdwn1@yahoo.com

S KESEHATAN
GUSTUS 2023
RENCANA TINDAK LANJUT KET
Akan melaksanakan perbaikan pintu geser pada

september minggu ke III tahun 2023
Akan melaksanakan perbaikan dinding pada
Lanjutkan pemantauan
Akan melaksanakan perbaikan wastafel pada

Akan melaksanakan perbaikan pintu pada




Akan melaksanakan perbaikan kran dan pintu

pada september minggu ke III tahun 2023
Akan melaksanakan perbaikan meja beton pada
Akan melaksanakan perbaikan kran pada

Akan melaksanakan perbaikan urinalkeramik,

kran dan lantai pada september minggu ke III
tahun 2023



Akan melaksanakan perbaikan alarm pada

Akan melaksanakan perbaikan pada september
minggu ke III tahun 2023
Akan melaksanakan perbaikan closet pada
Akan melaksanakan perbaikan ketiga wastafel

Akan melaksanakan perbaikan closet pada
Akan melaksanakan perbaikan atap pada
Akan melaksanakan perbaikan jendela pada
Akan melaksanakan perbaikan handle pintu pada
Akan melaksanakan perbaikan lampu pada
Akan melaksanakan perbaikan meja pada
Akan melaksanakan perbaikan bak mandi pada
Sudah dimasukkan ke usulan rehab tahun 2024,
Akan menunggu rehab Gedung dari Pemda







Akan melaksanakan perbaikan atap lobi depan


Akan melaksanakan perbaikan kusen geser pada

Akan melaksanakan perbaikan kran toilet geser

Akan melaksanakan perbaikan dinding geser


Dawan, 31 Juli 2023

NIP. 19881215 201101 2 003
DINAS KESEHATAN
EVALUASI TINDAK LANJUT KEAMANAN DAN KESELAMATAN

JANUARI TAHUN 2023
NO HARI/TANGGAL UNIT/ RUANG JENIS FASILITAS MASALAH
1 Selasa, 22-08-2023 Ruang Farmasi Pintu Pintu geser macet
Dinding Dinding berlubang bekas bor absen
2 Selasa, 22-08-2023 Ruang Tindakan Wastafel Wastafel bocor
Pintu Pintu geser macet
3 Selasa, 22-08-2023 Ruang UGD Wastafel Wastafel macet dan bocor
Pintu Pintu kayu geser macet
4 Selasa, 22-08-2023 Ruang KIA/KB Dinding Dinding berjamur
5 Selasa, 22-08-2023 Ruang Pendaftaran Pintu Pintu masuk loket rusak (pengait
lepas)
6 Selasa, 22-08-2023 Toilet ltantai 1 Pintu Pintu tidak bisa dikunci
7 Selasa, 29-08-2023 Toilet lt 2 urinalkeramik berjamur dan kran rusak
8 Selasa, 29-08-2023 MTBS Dinding Dinding berjamur
9 Selasa, 29-08-2023 Poli Umum Kran kran rusak dan air tidak lancar
10 Selasa, 29-08-2023 Laboratorium Keramik di meja beton kramik lepas dan pecah
11 Selasa, 29-08-2023 Poli laktasi Kran kran rusak dan air tidak lancar
12 Selasa, 29-08-2023 Tb-Dots Dinding Retak
13 Selasa, 22-08-2023 Ruang Kepala Dinding Dinding retak

Puskesmas
14 Selasa, 22-08-2023 Ruang Ka.Sub.Bag Dinding Dinding retak
T.u
15 Selasa, 22-08-2023 Ruang Program Dinding Dinding retak
16 Selasa, 22-08-2023 Ruang Tata Usaha Dinding Dinding retak
17 Selasa, 22-08-2023 Selasar Alarm Alarm tidak aktif
18 Selasa, 22-08-2023 Toilet Wastafel Wastafel toilet wanita rusak
Pintu Pintu toilet wanita tidak bisa dikunci
Closet Closet toilet pria rusak
19 Sabtu, 26-08-2023 Pustu Besan Wastafel Ketiga wastafel rusak
Closet Closet toilet pria rusak
20 Sabtu, 26-08-2023 Pustu Dawan Kaler Pintu Pintu masuk dimakan rayap
Pintu gerbang rusak
Pintu toilet tidak bisa ditutup
Dinding Dinding ruang KIA merembes
Wastafel Wastafel di ruang perawatan rusak
21 Jumat, 25-08-2023 Pustu Dawan Klod Pintu Pintu ruangan handle rusak
Pintu gerbang lepas/ rusak
Plafon Plafon ruangan jebol
Jendela pecah Jendela ruang periksa pecah
bak mandi rusak bak mandi bocor

Meja Meja ruang periksa rusak
22 Jumat, 25-08-2023 Pustu Pesinggahan Atap Atap bocor di kamar mandi,

plafonnya jebol
Jendela Jendela masih bagus tapi kusen

sudah dimakan rayap
Pintu Pintu kamar mandi tidak bisa ditutup
Tembok Cat dinding semua ruangan sudah

mulai pudar dan mengelupas
Lantai Lantai retak di ruang tunggu pasien
23 Sabtu, 26-08-2023 Pustu Kusamba I Atap Atap lobi depan bocor
Dinding Cat dinding ruangan sudah mulai

pudar
Ventilasi Kusene jendela dimakan rayap
Toilet Kran toilet KIA patah
24 Sabtu, 26-08-2023 Pustu Kusamba II Dinding Dinding ruang pendaftaran jebol
Pintu Pintu ruang pemeriksaan rusak

dimakan rayap

NIP. 19860423 201001 2 032
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Dawan I

NIP. 19790810 200604 2 017
NAS KESEHATAN
D PUSKESMAS DAWAN I
) 23712, Email : puskesmasdwn1@yahoo.com
LANJUT KEAMANAN DAN KESELAMATAN

I FASILITAS KESEHATAN
JANUARI TAHUN 2023
RENCANA TINDAKAN LANJUT EVALUASI TINDAK LANJUT KET

Kegiatan Waktu Penanggung
Jawab
Akan melaksanakan perbaikan Minggu ke III Ka.Sub.Bag.TU Belum dilaksanakan perbaikan
pada pintu geser bulan
September

pada dinding bulan
September
pada wastafel bulan
September
September
pada wastafel bulan
September
September
pada dinding bulan
September
pada pintu masuk loket bulan
September

pada pintu bulan
September

pada urinalkeramik dan kran bulan
September

pada dinding bulan
September

pada kran bulan
September

pada kramik bulan
September

pada kran bulan
September

pada dinding bulan
September

pada dinding bulan
September
pada dinding bulan
September
pada dinding bulan
September

pada dinding bulan
September
pada alarm bulan
September
pada wastafel bulan
September
pada pintu toilet bulan
September

pada closet bulan
September
pada wastafel bulan
September
pada closet bulan
September
pada pintu bulan
September
pada pintu gerbang bulan
September
pada pintu bulan
September
pada dinding bulan
September
pada wastafel bulan
September
Sudah dimasukkan ke usulan Tahun 2024 Ka.Sub.Bag.TU Belum dilaksanakan perbaikan
rehab tahun 2024, Akan
menunggu rehab Gedung dari
Pemda
Pemda
Pemda
Pemda
Pemda
Pemda
Pemda
Pemda
Pemda
Pemda
Pemda
pada atap bulan
September
pada dinding bulan
September
pada kusen bulan
September
pada kran bulan
September
pada dinding bulan
September
pada pintu bulan
September
Dawan, 31 Juli 2023


NIP. 19881215 201101 2 003
Mengetahui,
PTD Puskesmas Dawan I
yu Ketut Sri Handayani

790810 200604 2 017

Pemantauan Keamanan Dan Keselamatan JULI 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pemantauan Keamanan Dan Keselamatan JULI 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

b. R. Gudang Obat X TIM KK

Pj. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Ayu Rery Apriantari, A.Md.Kep

dr Ida Ayu Ketut Sri Handayani

FASILITAS YANG DI PANTAU KETERANGAN

Dawan, 02 Juli 2023

I Made Dwinadi Artha, S.Tr.Gz

Ida Ayu Ketut Sri Handayani

NO Fasilitas Yang Di pantau

Hasil Pemantauan Keterangan

Petugas memakai ID card

Tidak ada pengunjung

Dawan, 22 Juli 2023

Kadek Dewi Susanti Pradnyawati

NO Fasilitas Yang Di pantau

Hasil Pemantauan Keterangan

Petugas memakai ID card

Dawan, 22 Juli 2023

Kadek Dewi Susanti Pradnyawati

NO Fasilitas Yang Di pantau

Hasil Pemantauan Keterangan

Petugas memakai ID card

Tidak terdapat tangga darurat

Dawan, 22 Juli 2023

Kadek Dewi Susanti Pradnyawati

NO Fasilitas Yang Di pantau

Hasil Pemantauan Keterangan

Petugas memakai ID card

Dawan, 22 Juli 2023

Kadek Dewi Susanti Pradnyawati

NO Fasilitas Yang Di pantau

Hasil Pemantauan Keterangan

Petugas memakai ID card

Tidak terdapat tangga darurat

Dawan, 22 Juli 2023

Kadek Dewi Susanti Pradnyawati

NO Fasilitas Yang Di pantau

Hasil Pemantauan Keterangan

Petugas memakai ID card

Dawan, 22 Juli 2023

Kadek Dewi Susanti Pradnyawati

NO Fasilitas Yang Di pantau

Hasil Pemantauan Keterangan

Petugas memakai ID card

Dawan, 22 Juli 2023

Kadek Dewi Susanti Pradnyawati

NO Fasilitas Yang Di pantau

Hasil Pemantauan Keterangan

Petugas memakai ID card

Dawan, 22 Juli 2023

Kadek Dewi Susanti Pradnyawati

NO Fasilitas Yang Di pantau

Hasil Pemantauan Keterangan

Petugas memakai ID card

Dawan, 22 Juli 2023

Kadek Dewi Susanti Pradnyawati

NO Fasilitas Yang Di pantau

Hasil Pemantauan Keterangan

Petugas memakkiai ID card

Terdapat tangga darurat

Dawan, 22 Juli 2023

Gusti Ayu Evalina Suantadewi

NO Fasilitas Yang Di pantau