KARTU PENDAFTARAN SSCASN DIKDIN

© Badan Kepegawaian Negara 2023

POLITEKNIK ILMU PEMASYARAKATAN (POLTEKIP)

Formasi : Calon Taruni

No. Registrasi : 1617236121
No. Identitas KTP : 1271026005050001

KTP IJAZAH
Nama : AMELYA VIMANTHA BR TARIGAN AMELYA VIMANTHA BR TARIGAN

Tempat / Tanggal Lahir : MEDAN / 20-05-2005 MEDAN / 20-05-2005

Jenis Kelamin : Wanita

Sekolah Asal : SMAN 18 MEDAN

Kualifikasi Pendidikan : SLTA/SMA SEDERAJAT

No. Ijazah / Tahun : - / 2023
Jurusan : D-IV TEKNIS PEMASYARAKATAN [ DKI JAKARTA ]

Tgl / Jam Pendaftaran : 06-04-2023 / 14:55:32

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Akta kelahiran / Surat Keterangan Lahir (asli) dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (bukan dari Bidan atau
[ ]
1 Puskesmas)
Kartu Tanda Penduduk elektronik (e-KTP) atau Surat Keterangan telah melakukan perekaman kependudukan secara
[ ]
2 elektronik (asli) yang dikeluarkan oleh pejabat berwenang
ljazah (asli), bagi lulusan luar negeri / memiliki ijazah berbahasa asing wajib melampirkan surat penyetaraan / persamaan
[ ]
3 ijazah dari pejabat yang berwenang (Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi); Bagi pelamar/peserta
lulusan SLTA Tahun 2023, sebagai pengganti ijazah wajib melampirkan Surat Keterangan Lulus (asli) yang ditandatangani
oleh Kepala Sekolah (menggunakan Kop Surat Sekolah)
Pas photo berwarna latar belakang biru untuk Poltekim dan latar belakang merah untuk Poltekip (tampak kepala sampai
[ ]
4 dada sehingga memenuhi 80% dari seluruh photo)
Surat Keterangan belum pernah menikah (asli) yang ditandatangani oleh Lurah /
[ ]
5 Kepala Desa sesuai domisili (bukan surat yang ditandatangani oleh pelamar, Ketua
RT, Ketua RW atau orang tua)
Surat lamaran bermaterai Rp. 10.000,-. ditujukan Kepada Menteri Hukum dan Hak
[ ]
6 Asasi Manusia Republik Indonesia di Jakarta. Format surat pernyataan dapat
diunduh pada laman https://catar.kemenkumham.go.id (dokumen yang diunggah
asli)
Surat Pernyataan 6 poin ditandatangani dengan pena berwarna hitam, bermaterai Rp. 10.000,-. Format surat pernyataan
[ ]
7 dapat diunduh pada laman https://catar.kemenkumham.go.id (dokumen yang diunggah asli)
Surat Pernyataan Persetujuan dari Orang Tua peserta (asli).Format surat pernyataan dapat diunduh pada laman
[ ]
8 https://catar.kemenkumham.go.id
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCASN

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

POLITEKNIK ILMU PEMASYARAKATAN (POLTEKIP)

Nomor Registrasi 1617236121

Nama AMELYA VIMANTHA BR TARIGAN
Jurusan D-IV TEKNIS PEMASYARAKATAN [ DKI JAKARTA ]