FORMULIR PENDAFTARAN

NAMA TIM : LABKESDA DKI JAKARTA

NAMA PIC DAN NOMOR KONTAK
: 0895410326972
TELEPON
NAMA BAGIAN SDM DAN KONTAK
: Andi Yahya ( 081807983188 )
TELEPON
OFFICIAL TIM : Budi

NO NAMA PEMAIN FOTO ID CARD FOTO BPJS TK PAS FOTO

(Sesuai Dengan ID Card / KTP)
1 Maruli Tua

2 Fajar Ardiyansah

3 Hadi Nuryakin
NO NAMA PEMAIN FOTO ID CARD FOTO BPJS TK PAS FOTO
(Sesuai Dengan ID Card / KTP)
4 Toni

5 Fauzan Mahdi

6 Utep Solihin

7 Sandi Nur Pratama

NO NAMA PEMAIN FOTO ID CARD FOTO BPJS TK PAS FOTO
(Sesuai Dengan ID Card / KTP)
8 John David Nafie

9 Solihin

10 Agustinus Binuka Wahyu

11 Jamingin
NO NAMA PEMAIN FOTO ID CARD FOTO BPJS TK PAS FOTO
(Sesuai Dengan ID Card / KTP)
12 Mara Tripambudi

13 Hendrawan Sinabutar

14 Maman Surahman

15 M.Soleh
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Manajer/PIC : Mara Tripambudi

Tim/ Instansi : Labkesda DKI Jakarta
Nomor Telpon : 0895410326972

Bertindak untuk dan atas nama pelatih / manager Futsal dari Tim tersebut
diatas, dengan ini mennyatakan bahwa:
1. Secara sadar berkehendak untuk mendaftarkan diri mengikuti turnamen
Futsal “RSUD Johar Baru CUP" Pendaftar menyadari, mengakui dan
menerima sepenuhnya hak dan kewajiban peserta, serta akan
melaksanakannya sesuai dengan aturan-aturan yang berlaku di lingkungan
turnamen Futsal “RSUD Johar Baru CUP".
2. Bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Panitia turnamen Futsal
“RSUD Johar Baru CUP" apabila terbukti melakukan pelanggaran terhadap
perangkat peraturan.
3. Bersedia menanggung dan mengganti rugi segala kerugian yang
diakibatkan oleh kontingennya (pelatih, pemain, supporter yang dibawa)
bila terjadi sesuatu hal yang merugikan panitia pelaksana dalam bentuk
material selama mengikuti pertandingan turnamen Futsal “RSUD Johar
Baru CUP".
4. Olah raga Futsal bukanlah merupakan olah raga yang tidak memiliki risiko
dan karenanya masing-masing pelatih / manager tim wajib memastikan
bahwa kondisi kesehatan pemainnya fit sebelum dan pada saat
pertandingan. Masing-masing pelatih / manager tim bertanggung jawab
atas kondisi pemainnnya.

Jakarta, 06 Desember 2023

Mara Tripambudi