BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS HUSADA

Jl. Mangga Besar Raya No. 137-139 Jakarta 10730
Fax/Telp (021)6259984 website : www.stikeshusada.ac.id

FORMULIR KESEPAKATAN PENDAFTARAN

FUTSAL PUTRA
DIES NATALIS-33

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Team :
Asal Sekolah :
No. Telepon/HP :
Nama Penanggung Jawab Team :
Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirim tim kami untuk mengikuti
Turnamen Futsalt Putra, Adapun persyaratan sebagai berikut :
1) Mengirim tim sesuai dengan yang didaftarkan.
2) Setiap peserta mengupload foto dengan twiboon yang telah sedia, serta menge-tag
dan follow akun Instagram @stikesrshusada dan @bem_stikesrshusada
3) Membawa supporter minimal 10.
4) Menjaga spotifitas, ketertiban dan bertanggung jawab atas perilaku dari seluruh tim
dan supporter selama penyelenggaraan Turnamen.
5) Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah
ditetapkan panitia.

Jakarta , …..- .….. 2022

(…..,……………………)
Nama Penanggung Jawab
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS HUSADA
Jl. Mangga Besar Raya No. 137-139 Jakarta 10730
Fax/Telp (021)6259984 website : www.stikeshusada.ac.id

FORMULIR DATA OFFICIAL & PEMAIN PESERTA

TURNAMEN FUTSAL PUTRA
DIES NATALIS KE-33
Nama Team :
Asal Sekolah :
Nama Penanggung Jawab :
No. Telpon :

Tempat/ No.
No Nama Pemain Posisi
tanggal lahir Punggung
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Official
1
2

Jakarta, …..-…. 2022

(………………..) (………………..)
Penanggung Jawab Team Panitia
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS HUSADA
Jl. Mangga Besar Raya No. 137-139 Jakarta 10730
Fax/Telp (021)6259984 website : www.stikeshusada.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

FUTSAL PUTRA
DIES NATALIS KE-33
Nama Team :
Asal Sekolah :

ANGGOTA TIM
1. Nama :
No Kartu Identitas :
(Kartu Tanda Siswa)
No. Punggung :
No. Telpon/HP :

2. Nama :
No Kartu Identitas :
(Kartu Tanda Siswa)
No. Punggung :
No. Telpon/HP :

3. Nama :
No Kartu Identitas :
(Kartu Tanda Siswa)
No. Punggung :
No.Telpon/HP :
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS HUSADA
Jl. Mangga Besar Raya No. 137-139 Jakarta 10730
Fax/Telp (021)6259984 website : www.stikeshusada.ac.id

4. Nama :
No Kartu Identitas :
(Kartu Tanda Siswa)
No. Punggung :
No .Telpon/HP :

5. Nama :
No Kartu Identitas :
(Kartu Tanda Siswa)
No. Punggung :
No. Telpon/HP :

6. Nama :
No Kartu Identitas :
(Kartu Tanda Siswa)
No. Punggung :
No. Telpon/HP :

7. Nama :
No Kartu Identitas :
(Kartu Tanda Siswa)
No. Punggung :
No. Telpon/HP :
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS HUSADA
Jl. Mangga Besar Raya No. 137-139 Jakarta 10730
Fax/Telp (021)6259984 website : www.stikeshusada.ac.id

8. Nama :
No Kartu Identitas :
(Kartu Tanda Siswa)
No. Punggung :
No. Telpon/HP :

9. Nama :
No Kartu Identitas :
(Kartu Tanda Siswa)
No. Punggung :
No. Telpon/HP :

10. Nama :
No Kartu Identitas :
(Kartu Tanda Siswa)
No. Punggung :
No. Telpon/HP :

Jakarta,…….-…… 2022

(………………………)
*Perwakilan Team