PERMOHONAN AKTA KELAHIRAN

1 Anak Baru Lahir KEPADA

2 Terlambat Pendaftaran YTH. KEPALA KANTOR KEPENDUDUKAN
3 Dispensasi DAN CATATAN SIPIL
*) Pilih salah satu KABUPATEN PURBALINGGA

I. Pelapor / Pemohon
1. Nama :
2. Tempat Tgl.Lahir / Umur :
3. Pekerjaan :
4. Alamat :

II. Anak yang dilaporkan

1. Nama lengkap :
2. Tempat Lahir : Anak ke :
3. Tanggal lahir :
4. Hari lahir :
5. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan Agama :
6. Struk kelahiran : No. Tanggal :
7. Desa / Kelurahan : Kec. :
Kabupaten :
III. Ayah si anak
1. Nama lengkap sebelum menikah :
2. Nama lengkap sesudah menikah :
3. Tempat Tgl.Lahir / umur :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :

IV. Ibu si anak

1. Nama lengkap :
2. Tempat Tgl.Lahir / umur :
3. Pekerjaan :
4. Alamat :
Purbalingga,
Pemohon

( ………………………………. )

Mengetahui,

Camat Purbalingga Kepala Kelurahan Purbalingga Kidul

 ( ……………………………….. ) ( ………………………………… )
NIP. NIP.

Lampiran :
1. Surat Keterangan Kelahiran
2. Foto Copy akta nikah orang tua
3. Foto Copy KTP dan Kartu Keluarga yang ber NIK
4. Foto Copy STTB / Ijazah
 Kode : F-2.01

Pemerintah Kelurahan : Purbalingga Kidul Lembar 1 : Untuk Ybs

Kecamatan : Purbalingga Lembar 2 : Untuk Desa / Kelurahan
Kabupaten : Purbalingga Lembar 3 : Untuk Kecamatan

FORMULIR SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nama Kepala Keluarga :

BAYI / ANAK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Kelahiran :
4. Hari & Tanggal Lahir :
5. Waktu :
6. Jenis kelahiran : Tunggal / Kembar
7. Berat / Panjang badan : Kg / Cm
8. Anak ke :
9. NIK :
IBU
1. Nama Lengkap :
2. NIK :
3. Tgl Lahir / Umur :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
AYAH
1. Nama Lengkap :
2. NIK :
3. Tgl Lahir / Umur :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
PELAPOR
1. Nama Lengkap :
2. NIK :
3. Umur :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
SAKSI 1 SAKSI 2
1. Nama Lengkap : 1. Nama Lengkap :
2. NIK : 2. NIK :
3. Umur : 3. Umur :
4. Pekerjaan : 4. Pekerjaan :
5. Alamat : 5. Alamat :
Saksi 1 Saksi 2

.................................. ...............................

MENGETAHUI
LURAH PURBALINGGA KIDUL Purbalingga,...........................................
Pelapor
 NIP........................................ .............................................

Terlampir Persyaratan sbb

1. Pelapor mengisi dan menandatangani Surat Keterangan Kelahiran yang disediakan
2.Surat Kelahiran dari Dokter / Bidan / Penolong Kelahiran
3. FC Kutipan Akta Nikah / Akta Perkawinan Ayah Ibu
4. FC KTP Ayah dan Ibu
5. FC KK Orang Tua
6. 2 (Dua) Orang saksi menandatangani Registrasi Kelahiran di Dinpendukcapil